Можно ли вылечить токсоплазмоз у вич инфицированных. Лечение токсоплазмоза головного мозга. Виды и симптомы токсоплазмоза у детей

Сколько же всякой хрени нам в помощь!!!
Что такое токсоплазмоз?

Прикасаться ко рту после контакта с сырым или непрожаренным/непроваренным мясом.

Пересадка органов или переливание крови (очень редко).

Если женщина беременна, и она заразилась токсоплазмозом, инфекция может от нее передаться ребенку, что может привести к серьезным последствиям.

Проявления токсоплазмоза

Различают врождённый и приобретённый токсоплазмоз.

Врожденный токсоплазмоз

Особую опасность представляет вероятность внутриутробного заражения плода. Токсоплазма способна проникать через плаценту и вызывать болезнь у еще не родившегося ребенка. Но это возможно только в том случае, когда мать заражается токсоплазмозом во время беременности. В случае, если она заразилась еще до беременности, будущему ребенку ничего не угрожает.

При врожденном токсоплазмозе поражение органов очень значительно. Так, возможны врожденные уродства глазного яблока, вплоть до развития слепоты, недоразвитие головного и спинного мозга. Тяжесть поражения плода тесно связана со сроками беременности - чем моложе плод, тем тяжелее болезнь.

В результате врождённого токсоплазмоза плод либо погибает в результате возникновения уродств, несовместимых с жизнью, либо рождается с симптомами острого врождённого токсоплазмоза - интоксикацией, лихорадкой, желтушностью, поражениями печени, селезёнки, лимфатических узлов и центральной нервной системы (энцефаломиелит).

Но токсоплазмоз может поражать плод только один раз, все последующие беременности будут надежно защищены образовавшимися у матери антителами.

Приобретённый токсоплазмоз нередко протекает в латентной (скрытой) форме; острая форма может напоминать тиф или энцефалит, нередки поражения глаз. Длится острая стадия примерно 7 дней. Острый токсоплазмоз начинается с высокой температуры, головной боли, судорог, рвоты. Увеличивается печень и селезенка, могут присоединиться воспаление легких и параличи.

Наиболее частой является хроническая форма заболевания, с длительным повышением температуры до 37,2-37,8 градусов, головными болями, увеличением печени, селезёнки, лимфатических узлов; мышечными и суставными болями. Возможно и носительство инфекции.

Хроническая форма и носительство нередко переходят в острую форму на фоне стресса, беременности, снижения иммунитета различной природы. На выраженность проявлений токсоплазмоза существенно влияет общее состояние здоровья, иммунный статус. У лиц с иммунодефицитом (включая СПИД) заболевание протекает крайне тяжело, часто со смертельным исходом!

Профилактика токсоплазмоза

Соблюдение правил гигиены при приготовлении пищи - одна из основных мер защиты от заражения.

Учитывая возможность полового пути заражения целесообразно использование барьерных методов контрацепции, антисептических спреев. Особое внимание к профилактике токсоплазмоза должно уделяться в семьях, где есть домашние животные (в частности кошки). Не позволяйте кошкам бегать по столам, ограничьте своё общение с кошкой, тщательно мойте руки после контакта с животными. Не подносите животное к лицу, а тем более не целуйте его. Поручите смену кошачьего туалета другим членам семьи.

Соблюдение мер профилактики позволяет существенно сократить риск заражения.

Церебральный токсоплазмоз – это патология инвазивного происхождения, поражающая головной и спинной мозг, внутренние органы и лимфатическую систему. Это достаточно распространенная на земном шаре болезнь, которой страдают до 90% жителей южного полушария (Африка и Южная Америка), а также до 50% населения северного полушария. Опасность данной инфекции заключается в поражающем факторе на ЦНС и внутренние органы. При различных иммунодефицитных состояниях токсоплазмоз приводит к летальному исходу.

Причины возникновения

Токсоплазмоз головного мозга возникает в результате заражения простейшими Toxoplasma gondii, упрощенное название – токсоплазмы. Эти микроорганизмы имеют аркообразную форму, реже – круглую или овальную. Токсоплазмы отличаются подвижностью скользящего типа. В природе вредоносные микроорганизмы могут размножаться только в организме хозяина. Простейшие могут встречаться в организме крупного рогатого скота и домашней птицы, но конечным носителем инфекции являются обычные домашние кошки. Человек чаще всего заражается следующим путем:

• При контакте с домашними животными, обычно кошками (во время игр, контакта с кошачьими экскрементами, случайных укусов и царапин кожи).
• После работы с землей, в которой присутствовали экскременты зараженных животных.
• Во время контакта с сырым мясом, зараженным токсоплазмами.
• При употреблении в пищу животных продуктов (мяса, молока, яиц), прошедших недостаточную тепловую обработку.

Достаточно редко фиксируются случаи заражения при переливании крови, а также использовании необработанных медицинских инструментов (шприцев, иголок). Случаются формы врожденного заболевания, наступающего в результате перехода инфекции внутриутробным путем – от матери к ребенку.

Данное заболевание ведет к серьезным осложнениям, а во многих случаях (в основном при ВИЧ) приводит к смерти.

В группу основных осложнений, наступающих в результате перенесенного токсоплазмоза, входят тяжелые изменения в работе мозга, органов зрения, из-за чего наблюдаются нарушения нервной деятельности, слепота. При вторичной инфекции наступает гнойный менингоэнцефалит. В результате серьезного поражения мозга может наступить смерть.

Существует ряд симптомов заболевания.

Будьте осторожны

У женщин : боли и воспаление яичников. Развиваются фиброма, миома, фиброзно-кистозная мастопатия, воспаление надпочечников, мочевого пузыря и почек.

Хотите знать что делать? Для начала советуем

Симптоматика заболевания

Проявляется токсоплазмоз мозга по-разному в зависимости от иммунного статуса нового носителя и пути заражения. Приобретенная форма фиксируется чаще всего. Для нее характерен инкубационный период от 3 до 14 дней, в течение которого токсоплазмы размножаются в организме носителя. В этот период симптоматика заболевания может отсутствовать или проявляться в форме общего недомогания, слабости, мышечных болей. После окончания инкубационного периода наступает острая стадия, для которой характерны следующие симптомы:

• Высокая температура, лихорадка, озноб.
• Лимфоаденопатия.
• Сыпь по всему телу (кроме подошв, ладоней, головы).
• Поражение головного мозга, имеющее симптомы менингоэнцефалита.

При токсоплазмозе наиболее характерным признаком инфекции является поражение мозга и ЦНС, в результате которого наблюдаются различные неврологические нарушения:

• Судороги (парезы) конечностей.
• Нарушения координации движений.
• Глазодвигательные расстройства.
• Нарушения сознания и памяти.
• Потеря способности ориентироваться в пространстве и другие характерные признаки поражения мозга.

Для острой формы токсоплазмоза характерно резкое появление симптоматики: повышение температуры, увеличение печени и селезенки. При достаточно высокой защитной функции организма заболевание может перейти в хроническую форму. Для последней характерны такие проявления, как интоксикация, боли в мышцах и суставах. Под кожей можно нередко обнаружить характерные уплотнения (миозит).

При острой форме заболевания симптомы проявляются резко.

Иммунодефицитные состояния у человека, в т. ч. ВИЧ и СПИД, чаще всего провоцируют развитие токсоплазмоза при заражении. У данной группы больных чаще всего встречается церебральная форма токсоплазмоза, характерны поражения органов зрения, нервной системы, миокарда. Люди, зараженные вирусом иммунодефицита, обычно имеют более расширенную симптоматику, которая охватывает не только нервную систему, но практически все жизненно важные органы и системы. Нередко токсоплазмоз при ВИЧ приводит к летальному исходу.

Диагностика и терапия

Диагностируется заболевание с помощью комплекса мер, который включает в себя осмотр и опрос пациента, на основании чего определяют фактор контакта с возможными переносчиками заболевания (например, если человек постоянно контактирует с кошками, сырым мясом и т. п.) Для точного диагноза проводят забор биологического материала, пораженного токсоплазмами (лимфоузлов, внутренних органов, спинномозговой жидкости, крови). Используются также методы серологической диагностики. Точная постановка диагноза возможна при обнаружении фактора нарастания титра антител в парных сыворотках, взятых с промежутками в 2-4 недели.

Лечение токсоплазмоза заключается в применении противомикробных препаратов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Усиленный курс лекарственных препаратов при острой форме заболевания длится около 5-7 дней. Предпочтительными препаратами из антибиотиков для лечения токсоплазмоза являются Линкомицина гидрохлорид, Метациклина гидрохлорид, Ровамицин. Часто такое заболевание можно победить только при комбинации медикаментозных методов: антибиотики в сочетании с сульфаниламидом.

Профилактические мероприятия

Профилактические меры по предотвращению заражений заключаются в:

Существуют методы профилактики токсоплазмоза.

• Предотвращении контакта с возможными переносчиками заболевания.
• Соблюдении правил тепловой обработки мяса, рыбы, яиц, молока.
• Соблюдении правил обращения с сырым мясом работниками цехов и магазинов.
• Выполнении норм личной гигиены, особенно рук.

Заключение

Токсоплазмоз – достаточно опасное заболевание, способное значительно снизить качество жизни человека, вызвав поражения головного мозга, зрения, ЦНС и внутренних органов. При сниженной иммунной функции (особенно при ВИЧ) токсоплазмоз может вызывать серьезные осложнения вплоть до летального исхода. При появлении любых признаков поражения головного мозга необходимо немедленно обратиться к врачу.

Поэтому если в организм здорового человека с хорошим иммунитетом попадут токсоплазмы, в ответ на них начнется образование антител, которые в скорое время поборят заболевание, выработав в дальнейшем стойкий иммунитет. Однако в случае если у человека наблюдается снижение иммунитета, антитела могут вырабатываться в недостаточном количестве или отсутствовать вовсе. В данном случае будет наблюдаться преобладание токсоплазм, которые впоследствии поразят организм и вызовут такое заболевание как токсоплазмоз.

Существуют следующие ранги микроорганизмов:

• надцарство (домен );
• царство;
• надтип;
• класс;
• порядок;
• семейство;
• подвид.

Эукариоты представляют собой высшие организмы, которые имеют общее, характерное только для данного домена строение. Главной особенностью эукариотической клетки является наличие в ней четко оформленного ядра, в котором содержится макромолекула ДНК, отвечающая за хранение, передачу и реализацию генетической информации.

К эукариотам относят следующие царства:

• животных;
• растений;
• грибов.

Существуют семь типов простейших микроорганизмов, которые в основном отличаются друг от друга характерным способом перемещения.

Из семи типов микроорганизмов вызвать специфическое заболевание у человека могут лишь три типа:

• саркомастигофоры (Sarcomastigophora );
• инфузории (Ciliophora );
• споровики (Apicomplexa ).

Примечание. Окрашивание по Романовскому – Гимзе является цитологическим методом исследования, который позволяет дифференцировать вид микроорганизма, а также изучить химические процессы, происходящие в клетке.

Дозревание (споруляция ) цист, после которых они считаются заразными, происходит за определенный промежуток времени все зависитимости от температуры внешней среды.

При температуре плюс четыре градуса по Цельсию споруляция осуществляется за два – три дня.
При температуре плюс одиннадцать дозревание происходит в течение пяти – восьми дней.
При температуре плюс пятнадцать ооцистам для споруляции понадобится около трех недель.

Примечание. Дозревание ооцист является невозможным при температуре ниже плюс четырех и выше плюс тридцати семи градусов по Цельсию.

В зависимости от срока беременности врожденный токсоплазмоз можно условно разделить на две группы:

• ранний врожденный токсоплазмоз , при котором инфицирование матери, а вследствие и плода осуществляется в первые месяцы беременности;
• поздний врожденный токсоплазмоз , при котором беременная заражается токсоплазмозом и передает заболевание плоду во второй половине беременности.

При позднем врожденном токсоплазмозе ребенок может родиться с признаками генерализованного токсоплазмоза (например, увеличенная печень, селезенка ).

Существуют следующие формы врожденного токсоплазмоза:

• острая форма;
• хроническая форма.

Симптомы приобретенного токсоплазмоза

• инкубационный период;
• продромальный период;
• период разгара;
• период реконвалесценции.

Существуют три формы приобретенного токсоплазмоза:

• острая форма;
• хроническая форма;
• латентная форма.

Острая форма

При острой форме у больного могут наблюдаться следующие признаки заболевания:

• повышение температуры тела до 38 – 39 градусов;
• признаки интоксикации организма, например, снижение аппетита , боли в мышцах и суставах, слабость (развиваются вследствие внутреннего воздействия на организм токсинов , которые выделяет возбудитель заболевания );
• увеличение лимфатических узлов, в большинстве случаев шейных и затылочных (увеличиваются в размере, становятся плотными );
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки ).

Хроническая форма

В данный период больного могут беспокоить такие симптомы как повышенная слабость, нервозность, головные боли, нарушение памяти, а также болезненные ощущения в мышцах и суставах. Также следует заметить, что хроническая форма характеризуется увеличением лимфатических узлов - как правило, шейных, надключичных, подмышечных и паховых.

Хроническая форма токсоплазмоза может привести к поражению следующих систем организма:

• желудочно-кишечный тракт;
• сердечно-сосудистая система;
• нервная система;
• эндокринная система;
• зрительная система.

• снижение аппетита;
• нарушение стула;
• снижение массы тела;
• боли в области живота;
• увеличение печени и ее болезненность;
• нарушение работы поджелудочной железы.

• учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия );
• понижение артериального давления (ниже 120 на 80 миллиметров ртутного столба );

Поражение нервной системы при токсоплазмозе может привести к развитию следующих признаков:

• эмоциональная нестабильность;
• раздражительность;
• снижение работоспособности;

• нарушение менструального цикла ;
• гипофункция щитовидной железы .

• хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки );
• увеит (воспаление сосудистой оболочки );
• конъюнктивит (воспаление конъюнктивы );
• ирит (воспаление радужной оболочки ).

• болезненные ощущения в глазах;
• гиперемия (покраснение ) глаз;
• слезотечение;
• повышенная чувствительность к световым раздражителям;

Латентная форма

Диагностика токсоплазмоза

• сбор анамнеза;
• обследование больного;
• лабораторные исследования;
• инструментальную диагностику.

Сбор анамнеза

• анамнез заболевания (хронологическое описание появления симптомов заболевания );
• анамнез жизни (описание условий проживания, пищевых привычек, профессии );
• эпидемиологический анамнез (выясняется, имелся ли контакт с животными, характер контакта );
• аллергологический анамнез (имеется ли аллергия и на что именно ).

Обследование больного

• повышенную температуру тела (как правило, субфебрильная );
• увеличение печени и селезенки (печень болезненна при пальпации );
• увеличение лимфатических узлов (по плотности мягкие, болезненные при пальпации, величина варьирует в пределах одного – полутора сантиметров, не соединены с близлежащими тканями ).

Обследование больного с токсоплазмозом в хронический период

• слабость;
• апатия;
• снижение работоспособности.

Лабораторные исследования

Затем полученный материал исследуется на наличие специфических антител в сыворотке крови:

• обнаружение Ig (иммуноглобулин ) M означает наличие острого процесса;
• выявление Ig G указывает на перенесенный процесс.

В диагностике токсоплазмоза используются следующие серологические реакции:

• реакция связывания комплемента;
• реакция Себина-Фельдмана;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ );
• иммуноферментный анализ (ИФА ).

Аллергологический метод
Данный метод исследования заключается в том, что пациенту производится аллергологическая проба путем введения токсоплазмина внутрикожно. Препарат вводится в наружную область плеча в количестве 0,1 мл.

Примечание. Токсоплазмин представляет собой специальный антигенный комплекс возбудителя, который добывается путем забора жидкости из брюшной полости у белых мышей, болеющих токсоплазмозом.

На месте введения токсоплазмина на поверхности кожи могут наблюдаться покраснение (гиперемия ) и инфильтрат (скопление введенного вещества в тканях ).

При проведении аллергологической пробы могут наблюдаться следующие реакции:

• резко положительная реакция (если размер внутрикожной реакции составляет более двадцати миллиметров );
• положительная реакция (если размер внутрикожной реакции от тринадцати до двадцати миллиметров );
• слабоположительная реакция (если размер внутрикожной реакции от десяти до тринадцати миллиметров );
• отрицательная реакция (если размер внутрикожной реакции составляет менее девяти миллиметров ).

Однако если у женщины при исследовании были обнаружены антитела M или A, а также токсоплазмоз протекает с выраженной клинической картиной и наблюдается поражение органов и систем, то в данном случае назначается комплексное лечение заболевания (например, химиотерапия , антибиотики , десенсибилизирующая терапия ). Адекватно подобранная терапия помогает значительно снизить тяжесть течения токсоплазмоза, а также предотвратить поражение внутренних органов.


Примечание. Лечение токсоплазмоза (препараты и длительность лечения ) подбирается индивидуально лечащим врачом.

Лечение токсоплазмоза устанавливается в зависимости от следующих показателей:

• имеющейся формы заболевания;
• тяжести течения заболевания;
• степени поражения органов и систем организма.

Лечение острой формы токсоплазмоза

При остром токсоплазмозе в комплексе с противомалярийными препаратами или индивидуально могут быть назначены такие антибиотики как сульфаниламиды, тетрациклины и макролиды (действуют угнетающе на различные микроорганизмы, в том числе и на токсоплазмы ).

Лечение острого токсоплазмоза у беременных

При лечении острого токсоплазмоза у беременных в большинстве случаев используется препарат Ровамицин, который после шестнадцатой недели назначается женщине в следующей дозировке:

• внутрь по одной таблетке (1,5 миллиона единиц действия ) два раза в сутки в течение шести недель;
• внутрь по одной таблетке (3 миллиона единиц действия ) два раза в сутки в течение четырех недель;
• внутрь по одной таблетке (3 миллиона единиц действия ) три раза в сутки в течение десяти дней.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза беременной могут назначить прием следующих препаратов:

• хлоридин;
• аминохинол.

Аминохинол
Препарат назначается начиная с девятой недели беременности.

Лечение заключается в проведении четырех циклов:

• первый цикл – девятая – четырнадцатая неделя беременности;
• второй цикл – пятнадцатая – двадцатая неделя беременности;
• третий цикл – двадцать первая – двадцать шестая неделя беременности;
• четвертый цикл – двадцать седьмая – тридцать вторая неделя беременности.

Лечение хронической формы токсоплазмоза

Лечение хронической формы токсоплазмоза включает в себя:

• прием иммуностимулирующих препаратов;
• проведение десенсибилизирующей (противоаллергической ) терапии;
• введение токсоплазмина;
• проведение ультрафиолетового облучения.

Проведение данной терапии необходимо по той причине, что имеющаяся хроническая инфекция оказывает негативное воздействие на иммунитет человека, значительно снижая его.

Специфическая иммунотерапия токсоплазмином

Примечание. Введение токсоплазмина выполняется в том случае, если у больного отсутствуют заболевания, связанные с поражением глаз.

Ультрафиолетовое облучение

Профилактика токсоплазмоза

• соблюдатьение правил личной гигиены;
• снижение контакта с кошками;
• исключение употребления в пищу сырого, а также плохо прожаренноого или проваренного мяса или фарша;
• при употреблении овощей, фруктов или ягод, контактирующих с землей, следует их тщательно промывать;
• в случае наличия кошки дома, рекомендуется регулярно обследовать животное на токсоплазмоз;
• при планировании беременности женщине следует сдать анализ на токсоплазмоз;
• укрепление защитных сил организма (регулярное закаливание, полноценное питание, ведение здорового образа жизни ).

Токсоплазма имеет особо высокую тропность к центральной нервной системы. Кроме нее, toxoplasma gondii поражает также сердце, печень, мышцы, легкие и органы желудочно-кишечного тракта.

У взрослых церебральный токсоплазмоз – оппортунистическая инфекция. Это означает, что она возникает под воздействием условно-патогенной флоры, которая не проявляется у здорового человека и сдерживается иммунитетом. При заболеваниях иммунной системы, например, при ВИЧ, защитный механизм ослабляется и флора оказывает патогенное действие.

По данным 2014 года четверть населения планеты заражена токсоплазмой и является носителем инфекции. В США заражено более 23%, в России – примерно 20%. В развивающихся странах более 90% населения носят токсоплазмоз.

Разновидность заболевания – токсоплазмоз беременных. Инфекция передается ребенку, и младенец рождается уже зараженным токсоплазмоз. Основной путь передачи в таком случае – домашние животные, преимущественно кошки. Несмотря на наличие болезни, токсоплазмоз не является абсолютным показанием к аборту.

Патогенез повреждения мозга

Цисты токсоплазмы попадают в желудочно-кишечный тракт. Они устойчивы к желудочным ферментам и ферментам поджелудочной железы, поэтому быстро проникают в кровь, распространяясь по организму. После попадания в пределы центральной нервной системы, они проникают в нейроны, где начинают размножаться, создавая собственный иммунитет. После деления нервная клетка погибает, а инфекция переходит на соседние нейроны. После себя они оставляют очаги некроза и воспаление.

Симптомы

Токсоплазмоз по церебральному типу бывает врожденным и приобретенным. При врожденном варианте плод заражается инфекцией от матери. Ребенок погибает еще в утробе мамы: действие токсоплазмы на нервную систему вызывает грубые поражения мозгового вещества.

Дети, которые родились и выжили, страдают олигофренией и другими врожденными пороками, например, дефектом межжелудочковой перегородки сердца. Умственная недостаточность проявляется уже сразу после рождения и, как правило, достигает тяжелой степени (по старой классификации – идиотия и имбецильность).

Приобретенная форма заболевания протекает остро с выраженным интоксикационным синдромом, общемозговыми симптомами и признаками поражения оболочек мозга. Клиническая картина:

1. Быстрое повышение температуры тел до 390 С.
2. Головная боль, слабость, истощаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна, тошнота и рвота.
3. Малые судорожные припадки.
4. Двигательные расстройства: параличи, парезы.
5. Увеличены шейные и затылочные лимфоузлы.
6. Гепатомегалия – увеличение печени.

Хроническая или латентная форма токсоплазмоза протекает бессимптомно.

Диагностика и лечение

Для диагностики токсоплазмоза назначаются общие клинические и инструментальные методы исследования.

Иммунологические исследования в крови изучают количество лимфоцитов CD4 – это «хелперы», которые первыми уничтожают инфекцию в крови. По их количеству судят степень работоспособности иммунитета.

Если таких клеток меньше 100 на 1 мл и в анамнезе пациента были эпилептические судороги – срочно назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Приоритет отдается МРТ: он лучше визуализирует очаги инфекционного поражения.

На снимках выявляются единичные или множественные очаги, вокруг которых усиливается отек и реже кровоизлияния. Также имеет значение количество очагов: чем их больше, тем вероятней диагноз церебрального токсоплазмоза.

Используют биопсию (прижизненное взятие тканей) мозга и пункцию цереброспинального ликвора, где при токсоплазмозе обнаруживают цитоз (общее повышение количества клеток) и увеличение количества белков.

Вспомогательным методом является серологическое исследование. В нем обнаруживают антитела класса G. У больных с церебральной формой и СПИД этот белок обнаруживается у 97% исследуемых.

При лечении токсоплазмоза назначается комбинация препаратов. Однако из-за токсичности медикаментов и высокого риска аллергических реакций средства подбираются медленно и часто меняются.

Применяются комбинации из антибиотиков: Сульфадиазин, Клиндамицин и Пириметамин. Эти препараты имеют высокую токсичность по отношению к костному мозгу, где производятся форменные элементы крови.

Если у пациента на эти препараты возникла аллергия, ему назначают аналоги: Атоваквон и Пириметамин. Они также снижают риск развития госпитальной пневмонии.

Курс лечения длится от 1 до 2 месяцев. Если антибактериальная схема имеет слабую силу – лечение продлевается на 1-3 недели. В период терапии эффективность контролируется периодическими . Исследование назначается не ранее, чем через 2 недели после первого введения антибиотиков.

Первые «проблески» лечения наблюдаются спустя 1 месяц лечения, когда на снимках количество очагов и периферических кровоизлияний становится меньше. Параллельно раз в 3-4 недели проводится контрольный общий и биохимический анализ крови, где изучается активность ферментов печени и фильтрующую способность почек.

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных.

Основное значение токсоплазмоз в настоящее время приобретает как оппортунистическое заболевание у людей с иммунодефицитами, особенно при СПИДе (Catar G.,1990). Инвазия T.gondii является своего рода кофактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. При поражении вирусом клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазменная инфекция может реактивироваться с исходом в диссеминацию (Лысенко А.Я. и др., 1996).

Проведенные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что сопутствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ нарушения деятельности иммунной системы, отягощая тем самым течение СПИДа (Lin Dah-Sheng, Bowman D.D., 1992). Предполагается, что T.gondii индуцируют продукцию носителем ВИЧ фактора некроза опухоли, который стимулирует выработку Т-клеточных белков. Последние связываются с длинной терминальной последовательностью аминокислот ВИЧ, что способствует дальнейшей активации вируса и одновременно усиливает иммунодефицит, вызывая дисфункцию CD4 клеток. При этом усиливается и размножение токсоплазм.

У больных СПИДом возможно развитие диссеминированного токсоплазмоза с поражением легких, глаз, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта (Garcia Linnea W. et al., 1991), летальные исходы от острого токсоплазменного миокардита без поражения других органов (Blanche P. et al., 1993, Hoffman P. et al., 1990). Описан случай некротизирующего панкреатита с мультисистемной органной недостаточностью, вызванной T.gondii (Ahaja Sunil К. et al., 1993).

Оказалось, что ЦНС является наиболее чувствительной к реактивации токсоплазменных цист по сравнению с другими тканями, а развившееся заболевание без специфической терапии приводит к летальному исходу. Токсоплазменный энцефалит является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией ЦНС у больных СПИДом. В Западной Европе около 30% ВИЧ-позитивных лиц погибают от этого заболевания. В Африке при патологоанатомическом исследовании в Уганде церебральный токсоплазмоз выявлен в 5-23% случаев (Zumla A. et al., 1991). В течение 40 месяцев в Барселоне у 57 больных СПИДом из 394 обследованных зарегистрировано 78 эпизодов токсоплазменного энцефалита. Наиболее распространенными симптомами были фокальные неврологические нарушения и лихорадка, в 70,3% с помощью компьютерной томографии в мозге определялись множественные очаги пониженной плотности (Gonzaiez-ClementeJ.M.etal., 1990).

У пациентов со СПИДом возможна реактивация латентной инфекции, а обнаружение IgG указывает на перенесенную инфекцию, вероятное наличие цист и возможный риск развития заболевания. По данным Dannemann В. (1992), более 95% токсоплазменных энцефалитов связаны с реактивацией латентной инфекции как результат прогрессирующего снижения клеточного иммунитета и наиболее часто случаются, когда количество CD4 лимфоцитов <0,1 х 107л, если CD4>0,2 x 107л - заболевание регистрируется значительно реже.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с токсоплазменным энцефалитом у 90% уровень CD4 лимфоцитов составлял <200 кл/ммЗ, но наибольший риск развития заболевания регистрировался, когда их количество падало <100 кл/ мм3 (Luft B.J., Remington J.S., 1992). Больных часто беспокоили

• головная боль,
• сонливость,
• развивалось нарушение когнитивной функции с последующим развитием очаговой симптоматики у 2/3 пациентов, что являлось проявлением множественных поражений мозга.

Среди очаговой симптоматики наиболее часто встречаются

• гемипарезы,
• поражение ЧМН,
• афазия,
• очаговые эпилептические припадки,
• поражение сенсорной системы (Clough L.A., Clough J.A., Maciunas R.J., et al., 1997).

Поскольку в патологический процесс вовлекаются базальные ганглии и ствол мозга, наблюдаются также атаксия, дисметрия, расстройства двигательной функции. Очаговые симптомы сначала преходящие, быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу.

Менингизм обычно отсутствует, а общесоматические симптомы (лихорадка, слабость, т.д.) вариабельны.

Диагноз токсоплазменного энцефалита основывается на совокупности клинических неврологических проявлений, серологических исследований, данных компьютерной томографии и подтверждается путем выявления тахизоитов или цист в мозговой ткани при аспирации иглой или биопсии (Tuazon U., 1989). При использовании реакции агглютинации антитела обнаруживались у 69,5% из 190 обследованных ВИЧ-инфицированных (Antunes F. et al., 1990); из 25 больных СПИДом токсоплазменный энцефалит был зарегистрирован в 37,5% случаев, причем заболевание развивалось на фоне низких титров или даже отсутствия специфических антител.

S.В.Porter (1992) приводит наблюдения 13 из 80 пациентов (16%), которые при клиническом токсоплазмозе не имели антител при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции. Таким образом, автор отмечает, что достоверность метода является сомнительной в пробах с низкими титрами антител.

J.Zuffery et a!. (1993) считают, что диагностика церебрального токсоплазмоза проводится на основании типичных изменений при сканировании мозга КТГ или магнитным резонансом в сочетании с клинической и рентгенологической эффективностью специфического лечения, а также гистологическими изменениями при тканевой биопсии или аутопсии.

Рутинные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно мало информативны. Антитоксоплазменные антитела в ЦСЖ обнаруживаются только у 30-50% больных. Использование контрастной КТГ или ЯМР обычно выявляет множественные паренхимальные узловые или кольцевидные поражения, хотя у отдельных пациентов они могут быть единичными. Очаги обычно локализуются в церебральных гемисферах и базальных ганглиях, изредка определяются геморрагии и кальцификаты. При микроскопии определяются некротизирующие абсцессы с непостоянными петехиальными кровоизлияниями и периферически локализованными трофозоитами. Следует заметить, что подобные изменения нередко встречаются и при вирусных энцефалитах, а трофозоиты трудно отдифференцировать от некротических масс. В связи с этим необходимо производить специфическое иммунохимическое окрашивание, что повышает достоверность диагноза.

При обследовании J.Zuffery et al. (1993) в течение 4-х лет из 715 ВИЧ-инфицированных серопозитивных к T.gondii было 360 (50%) при использовании метода прямой агглютинации и непрямой иммунофлюоресценции. Разницы между двумя методами не было. Распространенность антител увеличивалась с возрастом:

• у пациентов 25 лет и моложе - антитела выявлены у 40%,
• у пациентов 50 лет и старше - до 60%.

Ежегодная частота сероконверсии составила 0,5%. Риск развития острого заболевания был значительно выше у серопозитивных пациентов, так, у 13% (47 из 360) развилась острая инфекция (43 - церебральная форма, 3 - глазная, 1 - красного костного мозга). IgM были обнаружены у 6% (2 из 33) больных острым токсоплазмозом, при сравнении с контрольной группой - у 2,5% из 390 пациентов без него. IgA выявлены у 6 из 33 (18%) больных с острым токсоплазмозом, у 12 (3%) в контрольной группе 390 пациентов. У пациентов с острым токсоплазмозом частота обнаружения высоких титров IgG была статистически достоверно выше (30%) по сравнению с контрольной группой (3%); только у 9 из 48 (18,7%) пациентов с острым токсоплазмозом были низкие титры IgG. Исходя из этого, авторы делают вывод, что у больных СПИДом целесообразно определять IgG в парных сыворотках с раститровкой, отсутствие же IgG с высокой долей вероятности позволяет исключить острый токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных. Обнаружение IgM у этих больных имеет небольшую значимость даже при использовании чувствительных методик - иммуносорбентной агглютинации, в то же время полезно определять IgA.

При анализе иммунологического статуса 261 ВИЧ-инфицированных в разные стадии болезни (Тютликова Л.А., 2000) было выявлено, что у лиц с титром антитоксоплазменных IgG в разведении меньше 1:100 не происходит значительного угнетения клеточного и гуморального иммунитета, а уровень CD3, CD4, CD8 и В-лимфоцитов не отличается или даже превышает показатели в группе серронегативных к T.gondii, таким образом демонстрируя латентный токсоплазмоз. В то же время об активации токсоплазмоза свидетельствует рост титра специфических IgG в разведении 1:100 и выше, а также обнаружение IgM, при этом наблюдается значительное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы (как CD4, так и СО8-лимфоцитов), усугубляющееся на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. На всех стадиях ВИЧ-процесса у серопозитивных к T.gondii происходит более выраженное увеличение уровня основных сывороточных иммуноглобулинов IgG и IgM. При изучении активности токсоплазмоза у этих пациентов оценивались следующие клинические показатели: температура, ее длительность и периодичность, размеры и болезненность лимфатических узлов, боли в животе, размеры печени, наличие диареи, симптомы интоксикации ЦНС (головная боль, депрессия, ухудшение памяти, нарушение сна, головокружение, судороги, потеря сознания); признаки органического поражения ЦНС (энцефалопатия, арахноидит, поражение черепно-мозговых нервов, опухоли, деменция, эписиндром, атрофия коры и кальцинаты головного мозга, менингоэнцефалит); различные поражения глаз, легких, кожи и миокарда. Было установлено, что для клинической диагностики манифестного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных на стадии ША-ШБ (по классификации В.В.Покровского) наиболее значимым является следующий симптомокомплекс: частые эпизоды длительной высокой лихорадки, генерализованная лимфаденопатия с диаметром лимфатических узлов более 3 см, болезненными при пальпации, выраженная гепатомегалия, хориоретинит, энцефалопатия, признаки интоксикации ЦНС, сопровождающейся головокружением. У больных на стадии IIIB-IV активация T.gondii характеризуется поражением ЦНС с развитием менингоэнцефалита, подтверждаемого ядерно-магнитным резонансом головного мозга и обнаружением антитоксоплазменных антител в ликворе.

Уровень сероконверсии у ВИЧ-инфицированных лиц составляет в среднем 0.9% в год, однако индивидуальный риск заражения варьирует в больших пределах, в зависимости от индивидуальных особенностей жизни и региона проживания (Richard F.O., Kovacs J.A., 1995). Таким образом, чрезвычайно важно знать инфицированность популяции в регионе, поскольку это может служить показателем местного заражения T.gondii у ВИЧ-инфицированных.

Лечение и специфическая профилактика

Проблема лечения токсоплазмоза представляет значительные сложности, это связано с особенностями цикла развития возбудителя, патогенеза заболевания и множественными органными поражениями. Обычно целью терапии являются тахизоиты или пролиферативные формы, в то время как цисты, источник тахизоитов, уничтожить сложнее.

Часто вместе с ПМ+СА назначают инъекции лидазы, которая, изменяя консистенцию гиалуроновой кислоты, повышает тканевую проницаемость и тем самым способствует воздействию препаратов на цистные формы.

Применение триметоприма (комбинированный препарат бисептол), по механизму действия сходного с пириметамином, значительного эффекта в лечении токсоплазмоза по сравнению с классической схемой лечения не дало (Засухин Д.Н., 1980). К изменению нормальной формы наружной мембраны токсоплазм приводит применение бреомицина (иммунодепрессант) и бестатина (ингибитор аминопептидазы) (Akao S. et al., 1986).

Большого внимания заслуживает вопрос о лечении беременных женщин и профилактике врожденного токсоплазмоза. Для этой цели более всего подходит спирамицин (ровамицин), антибиотик, получаемый из Streptomyces anbofaciens. Препарат создает высокую концентрацию в различных тканях, плазме крови и, что особенно важно, в плаценте. При этом он хорошо переносится и не оказывает тератогенного действия на плод (Descotes J. et al., 1988; Chang H.R. et al., 1988; Courcur J. etal., 1988; Robert E. et al., 1989: Wong S-Y., Remington J., 1994). Учитывая особенности патогенеза, иммуносупрессивное действие T.gondii, выраженную аллергизацию макроорганизма, в комплексном лечении токсоплазмоза рекомендуется использование антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, таких как левамизол, декарис (Лукьянова Т.А. и др., 1981; Матернова В., Шевкунова Е.А., 1979; Ноева Н.А. и др., 1981).

Для иммунокоррекции инфицированных T.gondii животных как способ повышения эффективности вакцин против гриппа рекомендуется применение Т-активина,тимогена, нуклеината натрия (Кольцова И.Г., 1992).

Десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие оказывает вакцинотерапия токсоплазмином, использующаяся при лечении хронического токсоплазмоза (Казанцев А.П., 1985).

Таким образом, лишь единичные препараты активны против токсоплазм.

Для лечения токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных также применяют препараты, вмешивающиеся в метаболизм фолатов в тахизоидах -сульфаниламиды (ингибиторы гидроптероат синтетазы HPS) и ингибиторы дигидрофолатредуктазы DHFR (триметоприм и пириметамин). Последние действуют более эффективно на протозойную дигидрофолатредуктазу при малярии (Garrod L.R, Lambert H.P., OGrady F., 1981). Другие антифолатные препараты включают триметрексат, потенциальный ингибитор DHFR, пиретрексин и дапсон - ингибитор HPS. Некоторые ингибиторы синтеза бактериальных протеинов также являются активными против токсоплазм, вероятно, с таким же механизмом действия. Это клиндамицин, спирамицин, новые макролиды - рокситромицин, кларитромицин, азитромицин. Последний воздействует и на цистные формы (Huskinson-Mark J. et al., 1991).

В эксперименте (Blais J., Chamberland S., 1992) выяснили, что азитромицин накапливается в макрофагах и сохраняется там на протяжении периода инвазии, он тормозитсинтез белка в свободных тахизоитах и инвазированных макрофагах. Об успешном применении препарата для лечении токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных сообщили Saba J. et al. (1993). Азитромицин назначался больным в ударной дозе 1000 мг вместе с 200 мгпириметамина, с последующим снижением до 500 мгазитромицина и 75 мг пириметамина в сутки в течении 27 дней. С этой же целью Eliot W. et al. (1994) использовал азитромицин в качестве монотерапии: начальная доза составляла 1500 мг, с последующим снижением до 1000 мг в сутки.

Chang H.R. et al. (1990) считают возможным применение при токсоплазменном энцефалите у ВИЧ-инфицированных доксициклина, в ряде исследований (Tardif С. et al., 1992; Hagberg L. et al., 1993) доказана эффективность клиндамицина в сочетании с пириметамином; при высокой концентрации клиндамицина (40 мкг/мл) тормозится синтез белка в тахизоитах T.gondii. Об эффективности ровамицина при активации токсоплазмоза, хламидиоза и криптоспоридиоза сообщается Зайковой Э.Ф. и др. (1998).

Предметом множества исследований является иммунотерапия. Использование CD8 лимфоцитов, интерлейкина-2, 0- и у-интерферонов показало защитный эффект в экспериментальных моделях (McCabe R.E. et al., 1984; Sharma S.D. et al., 1985; Schmitz J.L. et al., 1989; Hakim F.T. et al., 1991). Для предупреждения токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных с низким уровнем CD4 оценивалось несколько профилактических режимов. К сожалению, из-за отсутствия широких, проспективных, контролируемых, рандомизированных исследований все проведенные исследования имеют противоречивые результаты. Монотерапия была признана неэффективной.

Как считает Landman R. et al. (1993), только ежедневный прием бисептола 960 мг или комбинация дапсон 50 мг в день и пириметамина 50 мг в неделю могут быть рассмотрены для клинического использования.

Считается, что первичная профилактика токсоплазмоза должна проводиться ВИЧ-инфицированным пациентам, серопозитивным к T.gondii, С уровнем CD4

Хотя проспективных рандомизированных исследований не проводилось среди серопозитивных со СПИДом, клинические наблюдения (Oksenhendler E.etal., 1994;CarrA.etal., 1992; Hardy W.D.etal., 1992; May Т.Н. etal., 1994; Podzamczer D. et al., 1993; Bozzette S.A. et al., 1995; Canessa A. et al., 1992) и экспериментальные (Grossman P.L., Remington J.S., 1979) показывают, что ко-тримоксазол в дозах, профилактических для пневмоцистной пневмонии, эффективен и для профилактики токсоплазменного энцефалита.

В ретроспективном исследовании, проведенном СаггА. etal. (1992) было выявлено, что ни у одного пациента из 22 серопозитивных со СПИДом, получавших низкие дозы бисептола 960 мг х 2 раза в день 2 дня в неделю Для профилактики пневмоцистной пневмонии, не развивался токсоплазменный энцефалит, в то время как у 12 (33%) из 36 серопозитивных пациентов со СПИДом, получавших пентамидин для профилактики пневмоцистной пневмонии, заболевание развилось. Несколько проспективных исследований бисептола (но ни одно из них не было спланировано специально для оценки профилактики токсоплазменного энцефалита) были получены противоречивые данные: при анализе всех пациентов, прошедших курс лечения, была показана эффективность бисептола. но при intent-to-treat анализе он не давал защитного эффекта.

В США наиболее часто используется дапсон в качестве монотерапии для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов, не переносящих бисептол. В эксперименте на мышах он не был эффективен для профилактики токсоплазмоза (Derouin F. et al., 1991), хотя результаты одного исследования на людях показали эффективность препарата в дозе 100 мг х 2 раза в неделю, при сравнении с пациентами, получавшими пентамидин 100 мг каждые 2 недели (Torres R.A. et al., 1993). Исследования на животных и клинические данные показывают, что комбинация дапсон и пириметамин более эффективны для лечения инфекции (Girard P.M. et al., 1993; Brun-Pasaud M et al., 1994; Clotet B. et al., 1991; Derouin F. et al., 1991). Открытое проспективное рандомизированное исследование французских исследователей показало, что у серопозитивных со СПИДом, получавших дапсон 50 мг в день, пириметамии 50 мг в неделю и лейковорин 25 мг в неделю, по сравнению с пациентами, получавшими пентамидин ингаляционно 300 мг в месяц, токсоплазменный энцефалит развился в 14% и 25% соответственно (Girard P.M. et al., 1993). При проведении intent-to-treat анализа относительный риск развития токсоплазменных энцефалитов был в 2,4 раза выше у лиц, получавших пентамидин. В проспективном сравнительном рандомизированном исследовании в Испании бисептол 960 мг х 2 раза в день 3 раза в неделю сравнивался с дапсоном 100 мг в наделю и пириметамином 25 мг в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии. В обеих группах не было разницы в количестве случаев токсоплазменных энцефалитов (Podzamczer D. et al., 1993).

Дапсон имеет более длительный Т])П и меньше побочных эффектов, однако обе комбинации могут привести к побочным эффектам, требующим или снижения дозы или прекращения лечения; низкие же дозы: дапсон 100 мг, пириметамин 25 мг в неделю неэффективны (Mallolas J. et al., 1993).

Стандартной терапией 1 линии для острого токсоплазмоза является комбинация пириметамина 50-70 мг в день и сульфадиазина 4-6 г в день per os. Для более высокой концентрации пириметамин используется 100-200 мг однократно, длительность терапии 6 недель. Из-за высокого уровня побочных эффектов до 45% пациентов вынуждены прекратить лечение (Haverkos H.W.. 1987). Наиболее частые побочные явления - сыпь и лихорадка. Для нейтрализации токсического действия пириметамина на костный мозг совместно со специфической терапией следует назначать фолиниевую кислоту (лейковорин 10 мг в день). Следует иметь в виду, что гематоксичность потенцируется антиретровирусными препаратами, от приема которых следует воздержаться во время лечения токсоплазмоза. Кроме того, зидовудин проявляет антагонистический эффект с пириметамином (lsraelski D.M. Tom С, Remington J.S., 1989). Сульфаниламиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, таких как кристаллурия, гематурия и почечная недостаточность, которые устраняются регидратацией, ощелачиванием мочи и снижением дозы препарата. Эффективным иммуномодулирущим препаратом фармакотерапии при ВИЧ-инфекции с часто рецидивирующими оппортунистическими заболеваниями является имунофан (Прокопенко В.Д. и др., 1998). Он также оказывает детоксикационное, гепатопротективное действие, вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, что способствует улучшению гематологических, биохимических и иммунологических показателей (Потемина Л.П., Хотько Н.И., 1998).

Пациенты, которые не переносят сульфаниламиды, могут получать лечение комбинацией пириметамина и клиндамицина (1200-4800 мг в день) внутрь или в/в. Два проспективных контролируемых исследования (Dannemann В. et al., 1992; Katlama С, 1991) показали, что эта комбинация сравнима с комбинацией пириметамин-сульфаниламиды, хотя нежелательные реакции, связанные с клиндамицином, и необходимость прекращения лечения наблюдались у 30% пациентов. Они включали: кожную сыпь, нейтропению и желудочно-кишечные расстройства, преимущественно
диарею, реже наблюдался псевдомембранозный колит.

Альтернативная комбинация препаратов для лечения включает

• сульфаметоксазол и триметоприм (Canessa A. et al., 1992),
• пириметамин и кларитромицин (Fernandez-Martin et al., 1991),
• пириметамин и азитромицин (Saba J. et al., 1992),
• пириметамин и доксициклин (Hagberg L., Palmertz В., Lindberg J., 1993),
• клиндамицин и 5-фторурацил (Dhiver С. et al., 1993)
• и монотерапия атоваквоном (Kovacs J.A., 1992).

Однако не было проведено широких клинических испытаний для подтверждения любого из этих режимов.

Интермитирующая терапия дважды в неделю пириметамином и сульфадиазином (Pedrol E. et al., 1990) или монотерапия пириметамином в дозе 50 мг в день (de Gans J. et al., 1992) могут быть также эффективны в качестве длительной супрессивной терапии. Альтернативные схемы включают комбинацию пириметамина с дапсоном или монотерапию атовак воном.

В 1996 г. Дэвидом Хо было сообщено об эффективном использовании для лечения ВИЧ-инфицированных комбинированной терапии (HAART -Highly Active Antiretroviral Therapy), где одновременно назначаются ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы в различных сочетаниях (Рахманова А.Г. и др., 1999).

Поскольку активация латентной токсоплазменной инфекции у ВИЧ-инфицированных наблюдается при тяжелой иммуносупрессии, то наилучшей превентивной/поддерживающей терапией заболевания является восстановление иммунной реактивности. Следовательно, именно контроль над ВИЧ с использовании режима HAART, повышающим количество CD4 лимфоцитов, будет наиболее успешным при долговременном подавлении токсоплазм по сравнению с назначением специфических препаратов. В исследовании Furrer H. et al. (1999), из 262 пациентов с увеличением CD4-клеток на фоне HAART более 200 кл/мм3, 121 былисеропозитивны KT.gondii и составляли группу риска. Все они прекратили прием антитоксоплазменных препаратов. За период наблюдения в среднем 11,3 месяцев ни в одном случае не было токсоплазменного энцефалита.

Анализ динамики частоты токсоплазменных энцефалитов, проведенный Saktor et.al. (1999), показал, что максимальная заболеваемость регистрировалось при использовании в лечении ВИЧ монотерапии в 1990-1992 гг. - 5,4 случаев на 1000 человек в год; внедрение HAART привело к ее значительному уменьшению: в 1996-1997 гг. - 3,2.
По данным Галиной М.В. и др. (1999), применение в течение двух лет HAART было эффективно у 70% пациентов, частота развития серьезных нежелательных явлений составляла около 10%.