Боль в суставах может быть симптомом вич. ВИЧ-ассоциированные артриты: методы лечения и последствия. Что делать с проблемой

Больше, чем у половины ВИЧ-инфицированных людей отмечаются заболевания суставов. Изначально появляется симптоматика, напоминающая ревматоидный артрит. Болезнь развивается от 5 дней до 2 месяцев. При этом под действием тяжелого аутоиммунного нарушения, состояние больного ухудшается, что требует немедленного врачебного вмешательства.

Виды артритов при ВИЧ

Под действием сильного иммунодефицита в суставах человека отмечаются ревматические нарушения, которые провоцируют развитие многих заболеваний. При ВИЧ-инфекции появляются ноющие боли, которые нередко воспринимают как проявление невропатии. Только после того, как крупные суставы начинают опухать, а болевой синдром увеличивается, возникает подозрение о развитии такого заболевания, как артрит. Под его действием происходят дегенеративные повреждения воспаленных участков.

ВИЧ-ассоциированный артрит

Заболевание имеет довольно сложную клиническую картину. Недуг поражает верхние и нижние конечности, что приводит к опуханию пальцев. В патологический процесс втягиваются ахилловы сухожилья. При этом отмечается сильная отечность и нарастающие боли. В процессе развития болезни может появиться сухость и шелушение кожи в пораженных местах. В более тяжелых случаях отмечаются воспалительные процессы слизистых покровов некоторых органов. Особенно поражается мочеполовая система.

ВИЧ-ассоциированный реактивный артрит

При этом виде заболевание нельзя определить наличие болезнетворной инфекции в суставах, что усложняет процесс постановки диагноза. Первые признаки проявляются уже на второй неделе после заражения. Опухают фаланги пальцев нижних и верхних конечностей, болят суставы. Страдают сухожилия, что проявляется отечностью и выраженными болевыми ощущениями. При осложнении развивается воспалительный процесс на слизистых оболочках органов. Лечение состоит из специальных нестероидных препаратов и основной терапии, направленной на борьбу с артритом. При этом заболевании отмечается следующая симптоматика, которая локализуется в области ног:

• болезненность суставов (по утрам при попытке совершить движение);
• отечность пораженных участков;
• воспаление лимфатических узлов из-за нарушения оттока крови;
• покраснение кожных покровов;
• воспаление околосуставных структур.

Синдром Рейтера

Патология может развиться за несколько лет до инфицирования и проявиться только под действием активных антител к аутоиммунному заболеванию. Повреждаются места скрепления сухожилия и связок. Болезнь приводит к деформации ногтевой пластины и поражениям кожных покровов. Имеет хронический характер протекания с периодическими ремиссиями. Обострение проходит на фоне недуга средней тяжести. Развитие эрозивного артрита приводит к инвалидности. Чтобы добиться хорошего терапевтического эффекта, кроме стандартного медикаментозного лечения, применяются средства физической реабилитации.

Синдром Рейтера приводит к развитию сопутствующих заболеваний, таких как конъюктивит и стоматит.

ВИЧ-ассоциированный псориатический артрит

Кожные проявления заболевания отмечаются у 15% больных. В основном они сопутствуют суставным проявлениям болезни. Реже возникают в период ремиссии основного заболевания. Признаки проявляются в покраснении некоторых участков кожи и высыпаниями. При активном развитии болезни отмечается образования эрозий, что характерно для псориаза. При пальпации пораженных участков отмечается сильное огрубение и уплотнение кожных покровов, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. Состояние свидетельствует о развитии опасной инфекции. Лечение сводится к применению специальной терапии, массажа, лечебной гимнастики и физиопроцедур.

Лечение невропатической боли при ВИЧ-инфекции аналогично терапии невропатиче­ской боли у иммунокомпетентных пациентов. Существует большой выбор лекарственных средств, которые могут применяться для ле­чения невропатической боли, в том числе и в комбинации с опиоидными анальгетиками (см. главу 10). Обычно с умеренным или хорошим результатом могут быть применены антикон­вульсанты (такие, как ламотриджин, габапен-тин, карбамазепин) или, реже, трициклические Антидепрессанты - лекарственные средства, специфически снимающие депрессии.

Антиретровирусная терапия может оста­новить прогрессирование поражения Собранные в форму тяжа и покрытые оболочками отростки нейронов в периферической нервной системе. Число нервных волокон в различных Н. колеблется от 102 до 105. По месту выхода из мозга выделяют спинно- и черепно-мозговые Нервы По структуре и функциям выделяют чувствительные (образованные, как правило, дендритами), двигательные (состоящие из аксонов) и смешанные, включающие в качестве компонентов оба вида Н.

Мышечные болевые синдромы

Полимиозит, так же известен как идиопати ческий воспалительный миозит, характери­зуется слабостью в проксимальных группах мышц, обычно в мышцах плечевого пояса и бе­дер. Полимиозит возникает на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Сначала постепенно развива­ется слабость мышц, появляется повышенная утомляемость и ноющие боли в пораженных мышцах, хотя боль может и отсутствовать. При осмотре можно выявить атрофию и болез­ненность мышц, при лабораторном исследова­нии - повышение СОЭ и креатинфосфокина-зы. Этиология заболевания не установлена; тем не менее предполагается, что причиной может служить прямое инфицирование мы­шечных клеток вирусом с последующей гибелью клеток или аутоиммунное поражение мышечных клеток. МРТ, электромиография и биопсия мышц обычно помогают подтвер­дить диагноз . Лечение включает противовос­палительные препараты и/или кортикостеро-иды. Зидовудин часто вызывает миопатию со сходными клиническими проявлениями, воз­можно, в результате токсического действия на митохондрии. Зидовудин-индуцированную миопатию иногда бывает трудно отличить от по­лимиозита; результаты лабораторных анализов при этом также могут быть сходными. Биопсия

ВИЧ-артралгия является распространен­ным проявлением ВИЧ-инфекции и может воз­никнуть почти на любом этапе болезни, чаще на этапе первичной инфекции. Большинство пациентов испытывают легкую или умеренную боль в одном или нескольких суставах, кото­рая может быть постоянной или мигрирующей. Этиология неизвестна, но наиболее вероятен воспалительный генез заболевания. В некото­рых случаях возможно развитие острой артрал­гии, которая длится менее 24 часов, наиболее часто боль локализуется в коленном суста­ве. Хотя симптомы могут имитировать септи­ческий , физикальное исследование, результаты диагностической аспирации вну­трисуставной жидкости и рентгенографии коленного сустава обычно патологии не выяв­ляют. Заболевание имеет самокупирующийся характер.

ВИЧ-артрит описан как самокупирующий­ся подострый олигоартрит, проявления которо­го могут сохраняться от 1 недели до б месяцев.

Пациенты отмечают появление острой боли в суставах, чаще в коленном или голеностопном суставах. При биопсии синовиальной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.

Острый симметричный полиартрит имеет сходство с ревматоидным артритом. При осмотре выявляются ульнарная девиация и де­формации кистей по типу «лебединой шеи»; на рентгенографии - сужение внутрисуставной щели и периартикулярная остеопения. Тем не менее, в отличие от ревматоидного артрита, начало заболевания чаще острое и рентгено­логические изменения появляются достаточно рано; ревматоидный фактор отрицательный.

Реактивный артрит, или синдром Рейте­ра, чаще возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммунокомпетентных лиц, частота этого заболевания достигает 5-10% в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Этиология не совсем ясна, предполагается, что реактивный артрит ассоциирован с антиге­ном HLA-B27, имеются также доказательства, указывающие на связь с некоторыми возбуди­телями бактериальных инфекций, например Yersinia, Campylobacter и Shigella.

Синдром Рейтера состоит из триады: ар­трит, Конъюнктивит, -а; м. Воспаление конъюнктивы — тонкой и плотной слизистой оболочки глаза человека, покрывающей внутреннюю поверхность белков глаз.

Реактивный артрит иногда бывает доста­точно трудно дифференцировать от псори-атического артрита, клинически сходного заболевания, встречающегося у 2-3% ВИЧ-инфицированных пациентов. Псориатический артрит часто, но не всегда сопровождается по­ражением кожи, характерным для псориаза, включая изолированные и сливающиеся, окру­глые макуло-папулезные высыпания красного цвета, покрытые серебристыми чешуйками, локализующиеся преимущественно в области локтевых и коленных суставов, на коже голо­вы и туловища. Также часто наблюдаются дис­трофические изменения ногтей (образование ямочек на ногтевой пластинке). Лечение сход­но с лечением реактивного артрита.

Гипертрофическая остеоартропатия характеризуется сильной болью в нижних ко­нечностях, часто в сочетании с поражением пальцев ног (по типу «барабанных палочек»), отеками (без образования ямок при надавлива­нии) и болью в суставах. Кожа над пораженны­ми участками выглядит отечной, блестящей и горячей на ощупь. На рентгенографии выявля­ются периостальные и поднадкостничные из­менения длинных трубчатых костей. Заболева­ние может ассоциироваться с инфекционным поражением легких, чаще всего с пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci. Состояние обычно улучшается на фоне лечения оппорту­нистических инфекций.

Септический артрит - острое бактери­альное поражение сустава, часто встречающе­еся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Фак­торы риска включают гемофилию, инъекции лекарственных препаратов и гомосексуальную ориентацию у мужчин. Пациенты жалуются на боль в одном из суставов и лихорадку; ре­зультаты осмотра позволяют заподозрить сеп­тический артрит, диагностическая Отсасывание воздуха или жидкости из какой-либо полости тела с помощью аспиратора. От лат. aspiratio — вдыхание. 2. Попадание в дыхательные пути например при вдохе инородных тел, пищ. остатков, крови (при кровотечении) и др.

Септический бурсит представляет собой инфекционное поражение околосуставной сумки, обычно патологический процесс лока­лизуется в сумке локтевого отростка и в пред-надколенниковой сумке. Обзорная рентге­нография и МРТ помогают в диагностике заболевания. Лечение включает антибиотико-терапию, хирургическую санацию и дренаж.

Остеомиелит, [тэ] -а; м. Воспаление кости и костного мозга, вызванное гноеродными или туберкулёзными бактериями; виды: травматический и гематогенный.

Остеонекроз или аваскулярный невроз - патологическая деструкция костной ткани в результате сосудистых нарушений. Остеонекроз более часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммуно-компетентных лиц, его частота достигает 4-5% в этой популяции. Точная причина сосу­дистых нарушений, вызывающих остеонекроз у ВИЧ-инфицированных пациентов, не ясна. В течение последних лет применение инги­биторов протеаз ассоциировалось с повышен­ным риском остеонекроза головки бедренной кости, механизм которого до сих пор неясен. У пациентов с остеонекрозом наиболее часто встречается периодическая глубокая пульси­рующая боль. Боль может появиться внезапно или исподволь и часто связана с нагрузкой на пораженную область. Тем не менее боль может возникать и в покое на запущенной стадии за­болевания, при этом у некоторых пациентов с остеонекрозом она проявляется лишь на позд­нем этапе заболевания. Боль часто локализу­ется в тазобедренном суставе, но может встре­чаться и в коленном, плечевом, голеностопном суставах и запястье; во многих случаях у одно­го пациента одновременно выявляется пора­жение нескольких суставов. Рентгенография, КТ и сканирование костей могут оказать по­мощь в диагностике данной патологии, но наи­более чувствительным методом диагностики служит МРТ. На ранних этапах заболевания терапия включает уменьшение нагрузки на пораженный сустав с целью замедления про­грессирования патологического процесса. При прогрессировании заболевания может потре­боваться хирургическое вмешательство для реваскуляризации, стабилизации или замеще­ния сустава. Усиление боли в процессе разви­тия заболевания может потребовать проведе­ния интенсивной противоболевой терапии.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) довольно часто приводит к воспалению суставов. Поражения костно-суставной системы встречаются более чем у 60% пациентов с симптомами ВИЧ. Вирус дезорганизует нормальную работу лимфоцитов по защите, в частности, суставов. Бактерии легко проникают в беззащитные суставы и вызывают очаги воспаления, а также вторичные инфекционные артриты. Увеличивается вероятность развития опухолей.

Так же часто у людей с симптомами ВИЧ возникают боли в крупных суставах (локти, плечи, колени). Боли длятся недолго и объясняются нарушением кровообращения в костной ткани (особенно по ночам).

Перечислим некоторые ревматологические проявления при ВИЧ симптомах:
- артралгия коленных, плечевых, голеностопных, локтевых и пястнофаланговых суставов наиболее часто встречающееся заболевание суставов при ВИЧ инфекции;
- ВИЧ-ассоциированный артрит протекает слабовыраженно и аналогичен артриту при других вирусных заболеваниях суставов;
- ВИЧ-ассоциированный реактивный артрит может возникать может возникать задолго до появления первых симптомов ВИЧ инфекции. Но и в период полного развития СПИД, проявляется тоже достаточно часто;
- псориатический артрит, возникающий при поражении организма вирусом ВИЧ, развивается очень быстро, причем, возникает сильная корреляция между поражением кожи и суставов. Запомните важное правило: любой больной с внезапно возникшим псориазом или формой болезни, устойчивой к традиционной терапии, обязательно должен быть проверен на наличие симптомов ВИЧ инфекции;
- полимиозит при заражении ВИЧ может служить признаком наличия вируса в крови и суставах, поскольку его проявления можно отследить достаточно рано. Возникают похудание (потеря в весе более чем на 10%), слабость в мышцах, гипотония мышц (сначала проявляющаяся в в тазовом поясе, затем в мышцах плечевого пояса) , повышение температуры в течение длительного срока, хроническая диарея и постоянная хроническая усталость;
- септический артрит у больных СПИД поражает чаще всего группу «внутривенных» наркоманов и осложняется в ряде случаев сопутствующей гемофилией. Самые частые возбудители инфекции - сальмонеллы, кокки и гемофильная палочка. Вирус иммунодефицита, как правило, не оказывает существенного влияния на течение септических поражений. Прогноз при соответствующей и адекватной антибактериальной терапии благоприятный;
- туберкулез, как наиболее часто встречающаяся оппортунистическая инфекция при заражении ВИЧ может привести к туберкулезному спондилиту, остеомиелиту и артриту. Чаще всего локализуется в позвоночнике, протекает атипично (без болей и вовлечения в процесс межпозвонковых дисков), что приводит к задержкам в дигностике;
- микотическое поражение суставов при ВИЧ инфекции, как правило, происходит на поздних стадиях заболевания и протекает очень тяжело. Нередки анемия, лимфаденопатия, острый полиартрит и множественные подкожные абсцессы, свищи и язвы…
- развитие ревматологических синдромов при лечении СПИД иногда бывает обусловлено индивидуальным восприятием лечебных средств, применяемых в антиретровирусной терапии. Например, существует синдром «зидовудиновой» миопатии. Он протекает достаточно остро, и выражается в болезненности в мышцах, миалгии и мышечной слабости. Возникает такой комплекс симптомов примерно через 11 месяцев после начала лечения. Прекращение лечения ведет к улучшению состояния больного, например, сила мышц восстанавливается через 8 недель прекращения лечения против СПИД;
- остеопороз и остеонекроз часто встречается у людей с симптомами ВИЧ инфекции. Чаще всего диагностируют асептический некроз головки бедренной кости (и головки плечевой кости), что приводит к необходимости оперативного лечения. Примерно в 50% случаев приходится производить протезирование тазобедренного сустава.

Болевые синдромы, возникающие у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, различны по этиологии и патогенезу. По результатам проведённых к настоящему времени исследований, приблизительно у 45% пациентов болевые синдромы связаны непосредственно с ВИЧ-инфекцией или последствиями иммунодефицита, у 15-30% - с проводимой терапией или диагностическими процедурами, а у оставшихся 25% - не связаны с ВИЧ-инфекцией или специфической терапией.

Невропатическую боль выявляют у ВИЧ-инфицированных больных в 46% случаев, она может быть обусловлена двумя группами причин. Во-первых, боли могут быть связаны с иммунными изменениями, вызванными ВИЧ, приводящими к развитию дистальной сенсорной полиневропатии или, реже, миелопатии. Во-вторых, боли могут быть обусловлены токсическим поражением нервной системы вследствие терапии ВИЧ-инфекции специфическими антиретровирусными препаратами.

Дистальная сенсорная полиневропатия развивается у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией и проявляется спонтанными болями, парестезиями и дизестезией в цистальных отделах ног. Установлено, что степень тяжести полиневропатии коррелирует с титром ВИЧ в крови. Это свидетельствует о том, что адекватная антиретровирусная терапия может оказывать положительное влияние в плане лечения и профилактики болевого синдрома. Тем не менее при этом важно помнить о возможном токсическом влиянии препаратов на периферические нервы.

Для симптоматической терапии боли у больных с ВИЧ-инфекцией применяют зпиоиды, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и местные анестетики. Применение опиоидов подробно описано в специальной литературе. Из антидепрессантов чаще всего назначают амитриптилин, имипрамин и др. (хотя их эффективность не подтверждена в клинических исследованиях). Нейролептики, такие как флуфеназин, галоперидол и др., также могут играть определённую роль в качестве адъювантных препаратов.

Карбамазепин, традиционно рассматриваемый как препарат выбора при некоторых формах невропатической боли, при ВИЧ-инфекции следует применять с осторожностью (особенно при наличии тромбоцитопении, признаков поражения спинного мозга, а также у пациентов, которым необходим тщательный мониторинг показателей крови для определения статуса заболевания). При лечении невропатической боли также применяют габапентин, ламотриджин, хотя в контролируемых исследованиях их эффективность не превышала плацебо-эффекта. В целом боли при полиневропатии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, плохо купируются препаратами, эффективными при других невропатических болях. При назначении этих препаратов в качестве адъювантной терапии важно помнить о лекарственных взаимодействиях. В частности, опиоидные анальгетики, антидепрессанты и противосудорожные препараты могут взаимодействовать с антиретровирусными средствами (ритонавиром, саквинавиром).

В терапии боли при ВИЧ-инфекции могут оказаться полезными и немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, психотерапия и др.).