Анемия при вич инфекции причины. Анемия при вич инфекции. Что такое ИФА и ПЦР: анализы на хламидии

Многие хронические заболевания в большинстве случаев могут сопровождаться развитие анемического синдрома. Например, зачастую диагностируется анемия при ХБП – хроническая болезнь почек. Многих пациентов беспокоит важный вопрос: анемия – это рак крови или нет? Можно точно сказать, что анемия – это заболевание крови, которое только может перерасти в рак крови. Именно это причина, по которой стоит начинать медленное лечение и устранение причины развития анемии.

Несмотря на то, что миома матки представляет не очень опасное заболевание, эта патология способна приводить к серьезным осложнениям. Анемия при миоме матки – это распространенное состояние, которое вызвано осложнениями. При этом состоянии в значительной мере понижается содержание гемоглобина в красных кровяных клетках. Характерным признаком миомы матки выступает нарушение менструального цикла, которое проявляется длительными и обильными месячными.

Продолжительные менструации способны приводить к потере крови в значительных объемах, что и становится причиной возникновения анемии при миоме матки. В результате падает уровень содержания гемоглобина в крови, а пациент начинает жаловаться на признаки развития анемии. При обильном кровотечении пациентки жалуются на сильную жажду и сухость во рту. При отсутствии необходимого лечения это опасное состояние может окончиться летальным исходом.

Анемия при ревматоидном артрите

Анемический синдром – это частый спутник при ревматоидном артрите. Согласно статистике, анемия при ревматоидном артрите развивается практически у 50% пациентов. Зачастую диагностируется именно хроническое течение заболевания, иногда железодефицитная анемия или анемия при недостатке витамина В12. Намного реже встречается развитие гемолитической или смешанной анемии.

Установлено, какие факторы приводят к развитию анемии при ревматоидном артрите. К ним относятся:

1. Изменения в метаболизме железа.
2. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
3. В отдельных случаях к появлению анемии приводит токсическое воздействие цитокинов.
4. Некоторые случаи анемии обусловлены влиянием медикаментов.

Предотвращение появления анемии при ревматоидном артрите заключается главным образом в правильной и адекватной тактике лечения. Только эффективное и успешное лечение основного заболевания способно устранить причину возникновения анемии. Дополнительным методом лечения считается прием железосодержащих препаратов.

Анемия при циррозе печени

Появление анемии при циррозе печени считается распространенным явлением. К появлению анемии приводят различные факторы, которые непосредственно связаны с проблемами печени или эндокринной системы. Устранение анемии и лечебные мероприятия проводятся только при терапии основного заболевания, которое спровоцировало развитие малокровия.

Зачастую наблюдается микроцитарная анемия, которая вызвана следующими факторами: хроническое воспаление печени приводит к портальной гипертензии, возникают случаи венозного кровотечения в области печени, пищевода и желудка. Также заболевание приводит к проблемам в обменном процессе фолиевой кислоты и жизненно важного витамина В12 – все эти причины вызывают падение гемоглобина в крови.

Анемия при гипотиреозе

Практически половина всех больных гипотиреозом может страдать слабовыраженной формой анемии. Провокатором возникновения анемии выступает недостаток гормонов. Активное снижение объема плазмы может маскироваться под снижение общего уровня эритроцитов при гипотиреозе. Встречается также железодефицитная анемия, которая протекает в легкой форме. Гипотиреоз часто вызывает появление атрофического гастрита, и как результат у пациента может присутствовать недостаток железа или витамина В12.

Клинические проявления могут у всех протекать по-разному. Лечебная терапия заключается в назначении тироксина. Длительный прием этого препарата может в значительной мере нормализовать течение всех процессов, а также эффективному лечению. Дополнительно назначается терапия, которая устраняет дефицит железа и витамина В12.

Анемия при ВИЧ

Анемия у больных ВИЧ может приводить к значительному снижению уровня жизни, ухудшению прогноза и выживаемости, а также к серьезным последствиям и прогрессированию заболевания. Существуют некоторые факторы, которые приводят к развитию анемии при данном диагнозе: вирусная нагрузка, пневмония бактериального характера, кандидоз полости рта, лихорадка.

Анемия при ВИЧ инфекции вызывает у пациентов ощущение слабости, ухудшает их общее состояние здоровья. В более тяжелых случаях анемия при ВИЧ становится причиной появления СПИДа. Для скорейшего выявления и лечения анемии пациентам проводят диагностику уровня гемоглобина в крови и необходимые анализы. Затем назначается терапия, которая устраняет все симптомы анемии.

Анемия при геморрое

При правильно подобранном и адекватном лечении вполне возможно достичь хорошего результата, устранив заболевание. Однако без необходимых мер и должного лечения, геморрой может привести к развитию серьезных осложнений, среди которых возможна анемия. Поэтому при первых признаках заболевания крайне важно начать своевременное лечение, чтобы не пропустить опасные осложнения. Зачастую частые, даже самые незначительные кровотечения могут привести к развитию вторичной анемии.

Сильные геморроидальные кровотечения становятся причиной появления острой анемии. В этом случае наблюдается резкое снижение количества гемоглобина, которые переносит кислород к тканям. В результате поражаются все внутренние органы из-за недостатка кислорода в организме. Пациенты с такими осложнениями жалуются на повышенную утомляемость, слабость, учащенный пульс. Хроническое течение анемии развивается на протяжение несколько месяцев.

Острая форма сопровождается выделением целых сгустков крови, кожные покровы больного приобретают бледный оттенок, губы становятся синими. При хронической форме у пациента бледнеют только определенные участки тела. Также острая форма сопровождается головокружениями и шумом в ушах. Наблюдаются сухость во рту, учащенное дыхание, частые обмороки, пониженная температура тела. При таком осложнении требуется немедленное вмешательство специалиста.

Анемия при гастрите

Гастрит встречается чуть ли не у каждого третьего человека – настолько распространенным является это заболевание. Многие больные на протяжении долгого периода времени живут без необходимого лечения и соблюдения диеты. Однако некоторые формы гастрита могут иметь опасные проявления для здоровья человека. Атрофическая форма гастрита способна вызывать появление такого серьезного осложнения как анемия. Для диагностики может назначаться колоноскопия при анемии для взятия образцов на гистологию.

Любая форма гастрита предрасполагает пациента к появлению анемии. Но при атрофическом гастрите этот признак появляется практически всегда. Отмечаются некоторые причины, по которым возникает дефицит железа в организме больного: несбалансированное питание или нарушение всасывания железа Анемия выдает себя следующими проявлениями: усталость, быстрая утомляемость, проблемы с кожей, волосами и ногтями.

Анемия при раке

Анемия при онкологических заболеваниях встречается достаточно часто, в особенности после применения химиотерапии. Различают три фактора, вызывающие анемию при онкологии: медленное продуцирование эритроцитов, быстрое разрушение элементов крови или при внутреннем кровотечении. Также все методы лечения рака, будь то химиотерапия или лучевая, довольно негативно сказываются на кроветворении. Часто фиксируются случаи анемии при лейкозах.

Отсутствие аппетита и приступы рвоты приводят к недостатку необходимых элементов и неправильному питанию. Рак груди или легкого вызывают негативное влияние на костный мозг, что вытесняет здоровое вещество. В некоторых случаях иммунная реакция приводит к появлению анемии. Анемия при раке желудка возникают в результате недостатка элементов кроветворения. Любая лечебная терапия должна проводиться только при правильном и здоровом питании.

Анемия при пневмонии

Нормохромная анемия развивается вследствие хронических заболеваний легких. Реакция иммунной системы на собственные здоровые клетки – и есть причина развития анемии в большинстве случаев. Анемия при пневмонии зачастую не требует коррекции. Только в редких случаях встречается анемия из-за лекарственной аллергии. Падение гемоглобина отмечается как умеренное, анемический синдром носит нормохромный характер. При анемии, которая вызвана пневмонией, пациенты жалуются на низкую работоспособность, одышку и шум в ушах.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Екатерина Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Гулынат Рашатовна.

Хаертынова Ильсияр Мансуровна;

доктор медицинских наук, профессор

Михайлова Елена Владимировна.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 6 » октября 2010 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией молото ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разработка и внедрение схем высокоактивной ангиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов при своевременном назначении противовирусного лечения и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции (Broder S., 2010). В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия (Breitbari W., McDonald M.V., Rosenfeld В., 1998; Volberding P.A., 2002; Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al., 2005). Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (Berhane К., Karim R., Cohen М.Н. et al., 2004; Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D. et al., 2004). Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество: помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль играют факторы, специфичные для ВИЧ-инфекции (Semba R.D., Shah N, Klein ILS. et al., 2002; Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al., 2003; Snopkova S., Matyskova M., Husa P. et al., 2005; Florea A.V., Ionescu D.N., Melhem M.F., 2007). В большинстве случаев анемия у пациентов с ВИЧ-инфекцией является мультифакториальным процессом, включающим железодефицитное и железоперераспределиггельное состояния, воздействие лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций, и, наконец, влияние самого вируса иммунодефицита, а также возбудителей сопутствующих инфекций. Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственный данному региону. Видимо, поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных

странах, крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции людей с ВИЧ-инфекцией. Объект и предмет исследования

Объектом исследования явилась популяция ВИЧ-инфицированных пациентов, г. Казань. На этапе анализа заболеваемости анемией - 2140 карт пациентов; на этапе оценки качества жизни в зависимости от наличия анемии -88 пациентов (62 пациента с анемией и 26 - без анемии); на этапе клинико-лабораторной характеристики анемии при ВИЧ-инфекции - 86 пациентов.

Предмет исследования - вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, итоговые физическая и ментальная компоненты качества жизни по шкале БР-Зб, эритроцитарные индексы и показатели обмена железа. Цель исследования

Для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задан:

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцигарных индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

Методы исследования

В зависимости от этапа исследования проводились: эпидемиологический анализ данных, оценка качества жизни с использованием опросника ЗЬ"-Зб, общеклиническое обследование, современные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов исследования проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

При проведении эпидемиологического анализа для оценки выживаемости до развития анемии был выбран метод Каплана-Майера. Точность полученных величин выживаемости оценивалась по формуле Гритуда путем вычисления стандартной ошибки с последующим определением 95%-ного доверительного интервала для каждого момента выбывания из статистической совокупности. Сравнение выживаемости в группах проводилось при помощи лог-рангового теста Мантеля-Хензеля.

Нормальность распределения количественного признака в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро-Ушка. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Если две сравниваемые совокупности подчинялись закону нормального распределения, использовали критерий Стьюдента, если нет -критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп для количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся дисперсионный анализ. Если сравниваемые совокупности не подчинялись закону нормального распределения, использовался критерий Краскела-Уомиса с последующим попарным сравнением при помощи теста Манна-Уитни и поправкой Бонферони. При сравнении групп по качественным признакам был применен метод Пирсона. При сравнении групп до и после лечения использовали Т-критерий для связанных групп. Для оценки связи между признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости р считали равным 0,05.

больший, в сравнении с мужчинами, риск развитая анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями, как степень иммуносупрессии, наличие оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка.

Определено положительное влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с анемией хронического заболевания.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования выявляют факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определяют наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе (в преподавании инфекционных болезней), в научной работе (для дальнейшего

изучения проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов), в практическом здравоохранении для улучшения дифференциальной диагностики анемии и оптимизации терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объёма и методов исследования по всем разделам диссертации; формулирование целей и задач; анализ компьютерной базы и карт пациентов; набор групп пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете; сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра; набор сыворотки для дополнительных лабораторных исследований; создание и наполнение баз данных; статистическую обработку результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010);

расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).

Публикации по теме диссертации

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ, РКИБ и используются в учебном процессе кафедр детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» и инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками (5 графиков, 1 диаграмма, 1 блок-схема), включает 4 приложения. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 33 на русском и 123 - на английском языках

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из трех этапов. Общая характеристика всех этапов работы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Анализ заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациешта Историческое когортное исследование. Анализ «бессобытийной выживаемости» с использованием метода Каплапа-Майера 2140 документов (карты диспансерного наблюдения)

2. Анализ влияния анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов Выборочное исследование. Анкетирование. Социологический метод. Статистические методы Исследуемая группа - 62 пациента; контрольная группа - 26 пациентов

3. Анализ клинико-лабораторных данных ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией Выборочное исследование в течение 2008-2009 г.г. Лабораторные методы (серологические и биохимические), клинический анализ. Статистические методы 86 пациентов

На первом этапе исследования были проанализированы диспансерные карты 2140 пациентов, поставленных на диспансерный учёт в ГУЗ «РЦПБ СПИД и ИЗ» МЗ РТ с 2003 по 2006 годы с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Условиями включения в исследование были: наличие как минимум двукратного лабораторного обследования в течение года с момента диагностики ВИЧ-инфекции; отсутствие анемии при постановке на учет; обследование в лабораториях с автоматизированным способом определения концентрации гемоглобина; возраст при постановке на учёт старше 17 лет. Критериям включения в исследование соответствовали 410 пациентов.

При перерыве в лабораторном обследовании более 18 месяцев пациент считался «цензурированным» (выбывшим из исследования): результаты его последующих обследований не учитывались. Основные социально-демографические характеристики исследуемой группы статистически не отличались от исходной когорты ВИЧ-инфицированных пациентов (2140 пациентов). Далее проводился анализ бессобытийной выживаемости с использованием метода Каплана-Майера. В нашем случае под вероятностью выживания понимается возможность прожить до определенного момента без развития анемии, т.е. рассматривается свобода от наступления ожидаемого события - анемии. Обобщенный показатель, характеризующий выживаемость в виде одного числа, - медиана выживания. Под медианой выживания понимался отрезок времени, который переживает условная половина пациентов без развития мониторируемого события (анемии). Ввиду того, что для большинства пациентов не представляется возможным установить момент инфицирования, в качестве точки отсчета (точки входа в исследование) нами был выбран момент выявления ВИЧ-инфекции (постановки на учет).

На втором этапе исследуемую группу составили 62 ВИЧ-инфицированных пациента с анемией, группу сравнения - 26 ВИЧ-инфицированных пациентов без анемии. Критерии включения в исследование: отсутствие беременности (согласно информации, полученной от пациента), возраст от 18 до 60 лет, отсутствие на момент исследования получения противовирусной терапии хронического вирусного гепатита. Статистически значимых различий между группами по социально-демографическим и клинико-лабораторным характеристикам, которые вне зависимости от выраженности анемии могут оказывать влияние на качество жизни, не выявлено. Более половины пациентов в обеих группах - мужчины, инфицированные гемоконтактным путём.

Большинство пациентов в обеих группах находились в латентной стадии заболевания и имели умеренную степень иммуносупрессии. Большинство пациентов исследуемой группы страдали анемией лёгкой степени - 52 пациента (83,87%); анемия средней степени тяжести регистрировалась у 8 пациентов (12,90%) и тяжелая степень анемии - у 2 пациентов (3,23%).

В обеих группах проводили анализ жалоб пациентов и оценку качества жизни с применением российской версии опросника Medical Outcomes Study Short-Form 36. В результате использования SF-Зб получены две нормированные величины, позволяющие оценить качество жизни - ментальная (MCS) и физическая компоненты (PCS). Были проведены сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп по величинам PCS и MCS и корреляционный анализ основных факторов, влияющих на качество жизни, с этими величинами.

На третьей стадии исследования были изучены клинико-лабораторные параметры 86 ВИЧ-инфицированных пациентов. Социальная характеристика группы по основным параметрам (пол, возраст, путь инфицирования) не имеет статистически значимых различий с общей популяцией ВИЧ-инфицированных в Республике Татарстан (согласно годовому отчету РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), что определяет репрезентативность выборки. 52,3% обследованных составили мужчины, 47,7% - женщины. Преобладал гемоконгакгный путь заражения ВИЧ-инфекцией. При анализе кпинико-лабораторных данных пациентов установлено, что практически равное количество пациентов находилось на бессимптомной стадии и стадиях вторичных заболеваний 4а и 46 по классификации В.И. Покровского, 2001. Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (30,2%) и туберкулез различной этиологии (18,6%).

Все пациенты проходили обследование согласно плану диспансерного наблюдения. Дополнительно мы провели лабораторные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики анемии хронического заболевания и железодефицигной анемии. Известно, что для ЖДА в сравнении с АХЗ характерно более значительное снижение MCV, МСН, СЖ, КНТ и повышение ОЖСС. Основными лабораторными признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику, являются снижение уровня ферритина и повышение концентрации РРТ, чего не наблюдается при АХЗ . Мы использовали биохимические методы определения концентрации СЖ (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX.»), ОЖСС (тест-

система Toted iron-binding capacity, «RANDOX:»), а также методы ИФЛ для количественного определения ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и РРТ (реактив Human sTJR ELISA, BioVendor). Все необходимые лабораторные исследования проводились в лабораториях РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

На всех этапах исследования факт анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при снижении концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин. При определении формы тяжести анемии стратификация проводилась также по уровню гемоглобина: 1-я (легкая) степень - уровень Hb от 90 г/л до нижней границы гендерной нормы, 2-я (среднетяжёлая) степень - от 89 до 70 г/л и 3-я (тяжелая) степень - 69 г/л и ниже (ММ. Шехтман, 2000).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией При анализе бессобытийной выживаемости (до развития анемии) популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань установлено, что медиана времени развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией составляет 1616 дней (рис.1). Это означает, что в течение 4,5 лет после диагностики ВИЧ-инфекции следует ожидать развития анемии у половины пациентов. Выявлено статистически значимое различие при сравнении групп мужчин и женщин (р=0,00005). Медиана «бессобьпийной» выживаемости до развития анемии для мужчин составила 1715 дней (приблиз1ггельно 4 года и 9 месяцев), для женщин - 1075 дней (приблизительно 3 года).

Медиана =1616 дней

Полные наблюдения + Ценэурнрованные.наБпюде1 ия

Время наблюдения после первого обследования, дни

Рисунок 1. Кумулятивная вероятность «выживания» без развития анемии

При стратификации пациентов по возрасту (старше/младше 30 лет), по пути инфицирования (половой/гемоконтактный), по исходному количеству CW-лимфоцитов (больше/меньше 500 клеток/мкл) различия между группами не были статистически значимы (р=0,231; р=0,803 и р=0,997, соответственно).

Исследование качества жизни в зависимости от наличия анемии

Нами установлено отсутствие статистически значимых различий между частотой жалоб в группах больных с анемией и без неё (р>0,05). Это затрудняет не только диагностику анемии, но и выявление снижения качества жизни, связанного с анемией, на основании предъявляемых пациентом жалоб.

При анализе итоговых компонент качества жизни по опроснику SF-36 установлено статистически значимое различие между средними значениями физических итоговых компонент (PCS) исследуемой группы и группы сравнения (р=0,0162). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (MCS) были статистически незначимы (р=0,784).

При стратификации по уровню гемоглобина была установлена статистически значимая разница физической итоговой компоненты качества жизни с показателем группы сравнения не только для пациентов со среднетяжелой и тяжелой анемией, но и для больных с лёгкой формой анемии (р=0,044 и р=0,029 соответственно). Различия между средними значениями ментальных итоговых компонент (ACS) не были статистически значимы (р=0,4) (рис.2).

О группа с анемией средней тяжести и тяжёлой анемией (п=10)

® фуппа с анемией легкой степени (п=52)

□ группа сравнения (п=26)

Рисунок 2. Средние значения итоговых компонент качества жизни (PCS и MCS) в зависимости от степени тяжести анемии

Примечание: 4 различия с показателями группы сравнения статистически значимы (р<0.05)

Клиническая характеристика анемии при ВИЧ-инфекции

При анализе жалоб, характерных для симптомокомплекса анемии, установлено, что наиболее распространенными у пациентов исследуемой группы были жалобы на слабость и утомляемость (37,7% и 24,4%, соответственно). С прогрессированием анемии отмечен рост числа пациентов, имеющих жалобы на слабость (с 33,3% при 1-й степени анемии до 58,3% при 3-й степени анемии).

Интересно, что 34 пациента (39,5%) даже при активном расспросе не предъявляли жалоб, считающихся традиционно характерными для больных анемией. Таким образом, чувствительность такого диагностического признака анемии, как «классические» для анемии жалобы, в исследуемой группе пациентов составила 52/86 х 100=60,5%. Очевидно, данный факт является одной из причин гиподиагностики анемии при ВИЧ-инфекции.

При анализе данных объективного осмотра установлено, что самыми частыми симптомами являются «бледность кожных покровов» и «бледность слизистых» (50% и 38,4%, соответственно). Стоит отметить, что у 15 пациентов (17,4%) не было выявлено изменений при осмотре. Таким образом, чувствительность данных объективного осмотра в исследуемой группе составила 71/86 х 100=82,6%. Установлено, что с ((утяжелением» анемии статистически значимо возрастает частота выявления характерных для неё клинических симптомов, что позволяет рассматривать диагностическую значимость клинических признаков при постановке диагноза «тяжелая анемия» как более высокую.

Лабораторная характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

У подавляющего большинства пациентов исследуемой группы (73,2%) установлена анемия 1-й степени, анемия 2-й и 3-й степеней установлена у 12,8% и 14,0% пациентов, соответственно.

Проведен корреляционный анализ для оценки возможной связи тяжести анемии с уровнями иммуносуирессии и вирусной нагрузки. Установлены статистически значимые положительные корреляционные связи уровня СВ4-лимфоцитов с содержанием эритроцитов (г=0,363; р=0,0006) и с уровнем гемоглобина (г=0,285; р=0,008) и отрицательная корреляционная связь уровня РНК ВИЧ с показателем гемоглобина (г=-0,237; р=0,028). При проведении следующего этапа статистической обработки результаты предварительного

корреляционного анализа были подтверждены лишь частично. Не выявлено статистически значимых различий уровня НЬ у пациентов с различными степенями иммуносупрессии (р=0,16). Тем не менее, была подтверждена разница показателей НЬ между группами пациентов с высоким и низким уровнями вирусной нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Уровень гемоглобина в зависимости от вирусной нагрузки

Уровень РНК ВИЧ Уровень гемоглобина, г/л М (ст.откл.) / Ме (тш-тах) Р

Менее 100.000 коп/мл; п=52 112(24-129) 0,004

Более и равно 100.000 коп/мл; п=34 92 (23,3)

Анализ эритроцитарных индексов пациентов исследуемой группы

При анализе эритроцитарных индексов обращает на себя внимание тот факт, что характерные для железодефицитных состояний микроцитоз (снижение МСУ) и гипохромия (снижение А/С//) выявлены у 47,7% и 32,6% пациентов, соответственно. Известно, что при получении ставудина (с14Т) и зидовудина (А7Т) увеличиваются размеры эритроцитов. В нашем исследовании также выявлены статистически значимо большие значения МСУ и МСН для группы пациентов, получающих й4Т и А7Л\ в сравнении с группой больных, не получающих данные препараты (р=0,000001 и р=0,000004, соответственно). Вышеуказанный факт ограничивает возможность использования эритроцитарных индексов для дифференциальной диагностики анемий у пациентов, получающих (14Т и А2Т, поэтому при дальнейшем анализе эритроцитарных индексов мы исключили этих пациентов из исследуемой группы. При изучении подгруппы пациентов (п=73), не получающих с14Т к А7Л\ микроцитоз и гипохромия зарегистрированы нами у 56,2% и 38,4% пациентов, соответственно, что говорит о довольно высокой распространённости функционального дефицита железа.

С прогрессированием тяжести анемии уменьшаются средние показатели МСУ и МСН (статистически значимы различия между пациентами с 1-й и 3-й степенями анемии - р=0,01), что свидетельствует о возрастании роли истинного дефицита железа в патогенезе тяжелой анемии при ВИЧ-инфекции.

Исследование показателей метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, K1IT, ферритин, РРТ)

При изучении среднегрупповых показателей метаболизма железа установлено снижение уровней СЖ и КНТ до субнормальных значений у 51,2% и 61,6% пациентов, соответственно, что свидетельствует об актуальности дефицита функционального железа для исследуемой группы.

Нами установлены снижение уровня СЖ и повышение показателя РРТ по мере нарастания степени тяжести анемии. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с 1-й и 3-й степенями тяжести анемии (для СЖ р=0,03, для РРТ р=0,006). Этот факт также подтверждает возрастание роли истинного дефицита железа у пациентов с тяжёлой анемией.

При исследовании показателей феррокинетики у больных в зависимости от прогрессирования ВИЧ-инфекции было выявлено, что при нарастании лабораторных признаков иммуносупрессии такие показатели метаболизма железа, как СЖ, КНТ и ферритин, повышаются. Статистически значимы эти различия были для подгрупп пациентов с выраженной иммуносупрессией и пациентов с её отсутствием (табл. 3).

Таблица 3. Показатели метаболизма железа в зависимости от степени

иммуносупрессии

\Иммуносупрессия Показатели N. Отсутствует (CD4>500 в 1 мкл) (i-руппа 1), п=15 Умеренная (CD, 200-500 в 1 мкл) (группа 2), п=37 Выраженная (CD4<200 в 1 мкл) (группа 3), п=34 Р

М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max) М (ст.откл.)/ Me (min-max)

Сывороточное железо, мкМ/л 4,70 (1,12-18,72) 6,54 (0,32-40,38) 11,47 (0,86-36,27) Р i-2 = 0,5 Р1-3 = 0,02 р 2-з = 0,24

ОЖСС, мкМ/л 48,88 (9,73) 47,29 (10,82) 44,81 (11,08) р = 0,42

КНТ 0,128 (0,089) 0,176 (0,009-0,867) 0,221 (0,015-0,619) Р 1-2 = 0,35 Р.-з = 0,002 р и = 0,05

Ферритин, нг/мл 10,27 (2,49-691,70) 83,32 (0,99-709,50) 140,30 (2,74-747,70) Р 1-2 = 0,2 Р и = 0,03 Р и = 0,9

РРТ, мкг/мл 1,31 (0,70) 1,16 (0,36-10,36) 1,33 (0,05-8,65) р = 0,5

Таким образом, при выраженной иммуносупрессии возрастает вклад АХЗ в патогенез анемии. Это подтверждается и при анализе зависимости метаболизма железа от клинических признаков иммуносупрессии (наличия оппортунистических заболеваний). Выявлено, что у пациентов, страдающих туберкулёзом, средние показатели ОЖСС были достоверно ниже (р=0,00002), а показатели ферритина значимо выше, чем в группе больных без туберкулёза (р=0,02). Аналогичные данные получены и для больных с волосистой

лейкоплакией языка (р=0,008 и р=0,04, соответственно).

Диффере/щиалъиая диагностика анемии хронического заболевания и железодефщитной анемии

Четкое понимание сценария развития анемии является решающим для определения тактики ведения пациента. Приведённые выше данные свидетельствуют о значительных нарушениях феррокинетики у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. В связи с этим наибольшую практическую значимость имеет проведение дифференциальной диагностики между видами анемии, сопровождающимися дефицитом функционального железа, - ЖДА и АХЗ. Для дифференциальной диагностики данных двух видов анемии был применён модифицированный нами алгоритм Cuenter Weiss, 2005. Результаты его использования представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения

Из рисунка 3 видно, что КНТ менее 0,2 был зарегистрирован у 53 (62%) пациентов исследуемой группы. Уровень ферритина менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов. У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина; при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у 6 пациентов. Таким образом, в соответствии с вышеуказанным алгоритмом пациенты были разделены на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них смешанной формы анемии (ЖДА+АХЗ).

Для подтверждения сделанных нами ранее выводов о возможной зависимости вида анемии от степени тяжести аиемии и прогрессирования ВИЧ-инфекции (степени иммуносупрессии, вирусной нагрузки) мы провели последующий анализ.

У 65,7% пациентов с лёгкой анемией была диагностирована изолированная АХЗ; нарастание тяжести анемии сопровождалось уменьшением доли АХЗ в общей структуре до 44,4% с соответствующим увеличением доли ЖДА.

Установлено возрастание частоты регистрации АХЗ с увеличением вирусной нагрузки с 41,2% у пациентов с виремией менее 5.000 коп/мл до 80% в группе пациентов с виремией более 100.000 коп/мл.

Выявлено, что в подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии самым частым вариантом анемии была ЖДА (61,5%); в подгруппе с выраженной иммуносупрессией чаще регистрировалась АХЗ (68,7%). Развитие АХЗ может быть обусловлено как влиянием собственно ВИЧ, так и оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне глубокой иммуносупрессии. Нами установлено, что среди пациентов с различными оппортунистическими заболеваниями АХЗ регистрируется значительно чаще, чем ЖДА. Так, АХЗ была диагностирована нами у 100% пациентов с волосистой лейкоплакией языка, у 81,8% пациентов - с туберкулёзом и у 73,9% больных - с кандидозом.

Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ

С учетом того, что решающую роль в патогенезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции играет воздействие на процессы созревания и

разрушения эритроцитов как самого вируса иммунодефицита человека, так и целого спектра образующихся в процессе болезни провоспалительных цитокинов, мы проанализировали влияние АРВТ на динамику показателей гемоглобина пациентов с изолированной АХЗ и при её сочетании с ЖДА (37 человек). По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика среднегруппового уровня гемоглобина пациентов с АХЗ и АХЗ+ЖДА на фоне приёма АРВТ

Время обследования Уровень НЬ, г/л

1-я группа До начала АРВТ (п=15) 95,13 (21,90)

2-я группа Через 3 месяца от начала АРВТ (п=15) 102,33 (17,61)

3-я группа Через 6 месяцев от начала АРВТ (п=14) 114,93(15,52)

р и = 0,237, р 1-з = 0,0018, р г-з = 0,0018, где р - статистическая значимость различий между группами.

Из таблицы 4 видно, что назначение АРВТ ассоциируется с динамичным повышением уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания. Статистически значимое повышение среднегруппового уровня гемоглобина зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии.

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня СМ-лимфоцитов.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение МС\\ МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня ОЖпимфоцитов) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от выраженности иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

3. Назначение препаратов железа целесообразно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, особенно у больных со снижением CZW-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

1. Степанова, Е.Ю. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на стадиях умеренной и выраженной иммуносупрессии / Е.Ю. Степанова // Материалы 78-й Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского утгеерситета. - Казань, 2004. - Т.1. - С. 43-44.

2. Степанова, Е.Ю. Социологический анализ уровня знаний по теме ВИЧ/СПИД выпускников Казанского государственного медицинского университета / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, Д.А. Бикмухаметов // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. -№ 1. - С. 18-21.

3. Степанова, Е.Ю. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ / Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова, И.М. Улюкин // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Информационный бюллетень. - 2006. - №2. - С. 6-11.

4. Анемия у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Г.Р. Хасанова, A.A. Абросимова, Е.Ю. Степанова, О.М. Романенко // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы III региональной науч.-практ. конф. // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. 87, приложение. - С. 92.

5. Степанова, Е.Ю. Сравнительная характеристика состояния здоровья инфицированных и неинфицированных детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, О.М. Романенко // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань: Отечество, 2007. - С. 93.

6. Степанова, Е.Ю. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов / Г.Р. Хасанова, ЕЛО. Степанова, М.В. Макарова // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: Материалы IV региональной науч.-практ. конф. // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 3 (приложение к журналу).-С. 191-192.

7. Степанова, Е.Ю. Характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова // Молодые ученые в медицине: Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. - Казань: Меддок, 2008. - С. 78-79.

8. Состояние здоровья детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами-потребительницами инъекционных наркотиков / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин, О.М. Романенко // Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребёнка: Материалы Междунар. конф. / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Медицина, 2008. - С. 77-80.

9. Степанова, Е.Ю. Основные детерминанты качества жизни людей, живущих с ВИЧ / A.A. Ласкин, Д.А. Бикмухаметов, Е.Ю. Степанова // Материалы 83-й Всероссийской студенческой научной конференции. - Казань, 2009. - С. 119.

10. Степанова, Е.Ю. Изменение эритроцитарных индексов у больных анемией на разных стадиях ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, О.И. Биккинина // Молодые ученые в медицине: Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием // Городское здравоохранение. - 2009. -Спец. вып. - С. 58-59.

И. Анемия и ВИЧ-инфекция / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин, A.A. Абросимова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - № 3. - С. 58-61.

12. Парвовирусная инфекция / A.A. Абросимова, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова// Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8. -№ 1. - С. 73-76.

13. Степанова, Е.Ю. Исследование показателей метаболизма железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 304-305.

14. Степанова, Е.Ю. Изменение уровня эритропоэтина на фоне ВИЧ-инфекции / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, приложение № 1.-С. 305.

15. Степанова, Е.Ю. Лабораторная характеристика анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от выраженности иммуносупрессии / Г.Р. Хасанова, Е.Ю. Степанова, В.А. Анохин // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, приложение № 1. - С. 348-349.

16. Степанова, Е.Ю. Особенности диагностики дефицита железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова // Актуальные вопросы иифектологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 48.

17. Степанова, Е.Ю. Уровень эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Актуальные вопросы инфеетологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию каф. инф. болезней Казанского гос. мед. университета. -Казань, 2010.-С. 47.

18. Степанова, Е.Ю. Влияние анемии на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов / Е.Ю. Степанова, Г.Р. Хасанова, В.А. Анохин // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т.5. - №2. - С. 110-114.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ антиретровирусная терапия

АХЗ анемия хронического заболевания

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ЖДА железодефицитная анемия

ИФА иммуноферментный анализ

КНТ коэффициент насыщения трансферрина железом

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

РРТ растворимые рецепторы трансферрина

РЦПБ СПИД и ИЗ Республиканский центр по профилактике и борьбе со

МЗ РТ СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

СЖ сывороточное железо

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

AZT Зидовудин

d4T Ставудин

НЬ гемоглобин

МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС средняя концентрация гемоглобина в единице объёма

MCS итоговая ментальная компонента качества жизни

MCV средний объём эритроцита

PCS итоговая физическая компонента качества жизни

Подписано к печати 12.07.2010 Объем-1 печ. л. Тираж 100. Заказ №203. Отпечатано в типографии ООО «Вестфалика» по адресу: 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность анемии для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией

1.2. Влияние анемии на качество жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией

1.3. Патофизиология анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных;

2.1.1. Когорта ВИЧ-инфицированных пациентов для исследования заболеваемости.

2.1.2. Группы пациентов для исследования качества жизни.

2.1.3. Группа пациентов для исследовайия клинико-лабораторных особенностей анемии при ВИЧ-инфекции

2.2. Методы исследования и обработки результатов исследования.

2.2.1. Методы анализа заболеваемости анемией когорты ВИЧ-инфицированных пациентов.

2.2.2. Методы исследования качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией.

2.2.3. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.2.4. Статистическая обработка данных на втором и третьем этапах исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АНЕМИЕИ В КОГОРТЕ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АНЕМИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

5.1. Клиническая характеристика анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.2. Лабораторная характеристика анемии > у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5.3. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания.I

5.4. Изучение динамики уровня гемоглобина у пациентов

I , | ■ с анемией хронического заболевания на фоне АРВТ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Степанова, Екатерина Юрьевна, автореферат

Разработка и внедрение схем высокоактивной антиретровирусной терапии позволили коренным образом изменить прогноз для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, продолжительность жизни которых при своевременно начатом противовирусном лечении и высокой степени приверженности не должна существенно отличаться от таковой в общей популяции . В связи с этим, всё большее внимание уделяется улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Многие исследования- показывают, что одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, является анемия . Кроме того, наличие анемии ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у пациентов с ВИЧ-инфекцией . Проблема анемии крайне актуальна при ведении ВИЧ-инфицированных пациентов, ещё и потому, что, являясь плохим прогностическим критерием, она довольно широко распространена среди этой категории больных. Причин высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции множество - помимо факторов, вызывающих анемию в общей популяции, существенную роль могут: играть процессы, специфичные для ВИЧ-инфекции, такие как: воздействие на костный мозг самого вируса, влияние оппортунистических патогенов и СПИД-ассоциированных заболеваний за счет активации «цитокинового каскада», инвазии костного мозга, перераспределения железа в организме, витаминно-минеральной недостаточности, побочные эффекты медикаментов и др. . Для осуществления рационального диагностического поиска и своевременного адекватного лечения необходимо чёткое понимание возможных вариантов развития анемии при ВИЧ-инфекции. Распространенность анемии в популяции ВИЧ-инфицированных, её этиологическая структура зависят от многих факторов, таких как уровень жизни населения, характер питания, спектр оппортунистических заболеваний, свойственных для данного региона. Видимо поэтому результаты исследований данного вопроса, полученные в разных странах крайне противоречивы. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному исследованию проблемы анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Цель исследования: для улучшения диагностики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов провести анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических данных этой категории пациентов.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить вероятность развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань.

2. Оценить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия анемии и степени ее тяжести.

3. Дать характеристику клинических симптомов, оценить изменения эритроцитарных "индексов и компонентов метаболизма железа у больных ВИЧ-инфекцией с анемией.

4. Определить вклад анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии в этиологическую структуру анемий на разных стадиях течения ВИЧ-инфекции и у больных с различными степенями тяжести анемии.

5. Оценить эффективность АРВТ для коррекции уровня гемоглобина у пациентов с анемией хронического заболевания.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ заболеваемости анемией у пациентов с ВИЧ-инфекцией в г. Казань. Установлены сроки развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных. Доказан больший, в сравнении с мужчинами, риск развития анемии у женщин с течением ВИЧ-инфекции.

Впервые в России дана оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от факта наличия анемии и её тяжести. Установлено снижение «физической компоненты» качества жизни у больных с анемией.

Впервые дана клинико-лабораторная характеристика анемии в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в регионе. Определена ведущая роль анемии хронического заболевания в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных в отечественной практике.

Установлены связи вида и тяжести анемии с такими клинико-лабораторными показателями как степень иммуносупрессии, наличие; оппортунистических заболеваний, вирусная нагрузка. ?,

Определено положительное влияние < антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина пациентов с АХЗ.

Практическая значимость работы: ,

Установлен факт значимой угрозы развития анемии с течением ВИЧ-инфекции и определены наиболее вероятные сроки ее развития, что позволяет прогнозировать ее формирование у пациентов. Дано описание эпидемиологических особенностей развития анемии в популяции ВИЧ-инфицированных.

Подтверждена необходимость своевременной диагностики и лечения анемии для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлена низкая диагностическая значимость жалоб и данных объективного осмотра. Определена необходимость расширенного лабораторного обследования пациента для диагностики и определения вида анемии.

Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению анемии у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее тяжести, выраженности иммуносупрессии и наличия оппортунистических заболеваний.

Установлен значительный вклад анемии хронического заболевания в этиологическую структуру анемий в группе больных с выраженной иммуносупрессией. Это существенно сужает показания к назначению препаратов железа и определяет значимость АРВТ и лечения оппортунистических инфекций для купирования анемии. Положения, выносимые на защиту:

1. Анемия является существенной проблемой для популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в связи с ее высокой частотой и негативным влиянием на качество жизни.

2. Наиболее частыми вариантами анемии при ВИЧ-инфекции являются анемия хронического заболевания и железодефицитная анемия.

3. Вклад каждого вида анемии в этиологическую структуру; зависит от; выраженности иммуносупрессии, . величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических заболеваний и тяжести анемии. Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается возрастанием роли анемии хронического заболевания. Наличие истинного дефицита железа ассоциируется с большей тяжестью анемии. Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу поликлиники и отделения медико-социальной реабилитации РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, отделений РКИБ, а также в процесс преподавания на кафедре детских инфекций КГМУ и на кафедре инфекционных болезней КГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, и обсуждались на:

IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия, и; детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (20-21 ноября 2007 г., г. Казань)

XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (22-23 апреля 2008г., г. Казань)

XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (29-30 апреля 2009г., г. Казань)

II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (29-31 марта 2010г., г. Москва)

Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (26 марта 2010, Казань)

Расширенном заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (2 июня 2010, Казань)

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Анализ компьютерной базы и карт пациентов, набор исследуемых и контрольной групп, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты, проведение анкетирования пациентов по опроснику SF-36 и собственной анкете, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала (сыворотки) для дополнительных лабораторных исследований, создание и наполнение баз данных, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции"

1. Установлена высокая заболеваемость анемией в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов в г. Казань (медиана времени развития анемии составляет 1616 дней с момента диагностики ВИЧ-инфекции). Вероятность развития анемии с течением ВИЧ-инфекции выше у женщин, в сравнении с мужчинами (р=0,00005), не зависит от пути заражения, возраста пациентов и исходного уровня CD4-клеток.

2. Анемия, вне зависимости от ее тяжести, ассоциируется со снижением физической итоговой компоненты качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р=0,016, при сравнении с группой пациентов без анемии). Ментальная составляющая качества жизни не различается в сравниваемых группах.

3. Наибольшее диагностическое значение в выявлении анемии имеют результаты лабораторных исследований. Чувствительность классических для анемии жалоб и патологических симптомов, выявленных при объективном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов, для диагностики этого процесса невысока (60,5% и 82,6%, соответственно).

4. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих анемией, наблюдается истинный или перераспределительный дефицит железа, что подтверждается снижением содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина, а также развитием гипохромии и микроцитоза эритроцитов.

5. Наиболее частым вариантом анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками дефицита функционального железа является анемия хронического заболевания, которая зарегистрирована нами у 58,5% больных этой группы. У 30,2% больных выявлена железодефицитная анемия, а у 11,3% - сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

6. Роль истинного дефицита железа становится значимой при нарастании тяжести анемии, о чем свидетельствуют: уменьшение MCV, МСН, сывороточного железа, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина у больных с тяжелой анемией в сравнении с анемией легкой формы (р=0,01; р=0,01; р=0,03; р=0,006, соответственно). Нарастание клинических (наличие оппортунистических заболеваний) и лабораторных (снижение уровня CD4-клеток) признаков иммуносупрессии ассоциируется с ростом значимости анемии хронического заболевания в этиологической структуре анемий у больных ВИЧ-инфекцией. Для больных с отсутствием, признаков иммуносупрессии характерна изолированная железодефицитная анемия.

7. Высокая вирусная нагрузка, в отличие от иммуносупрессии, является фактором, негативно влияющим на тяжесть анемии (г= -0,237; р=0,028). Назначение АРВТ является действенным способом лечения анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.

1. Для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо внимание врачей к показателям гемоглобина и своевременное лечение анемий, в том числе, даже легких форм (с содержанием гемоглобина более 90 г/л).

2. Для проведения дифференциальной диагностики анемии рекомендуется включение в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных больных с анемией показателей сывороточного железа и ОЖСС, а для больных с показателем КНТ менее 0,2 - уровня ферритина и растворимых рецепторов трансферрина.

3. Назначение препаратов железа возможно только пациентам со снижением КНТ менее 0,2 и уровнем ферритина менее 30 нг/мл. В остальных случаях для решения вопроса о лечении железосодержащими препаратами необходимо определение соотношения PPT/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных со снижением CD^-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с наличием симптомокомплекса оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с глубокой иммуносупрессией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Степанова, Екатерина Юрьевна

1. Антиретровирусная терапия зидовудином, ламивудином и эфавирензомв ЮАР: переносимость и нежелательные явления / С J. Hoffmann, K.L. Fielding, S. Charalambous et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr.-2008.-Vol. 22.-P.71-74.

2. Белошевский, B.A. Анемия при хронических заболеваниях / В.А.

3. Белошевский, Э.В. Минаков.-Воронеж, 1995.-215 с.

4. Бред ер, В.В. Анемия при злокачественных опухолях / В.В. Бред ер, В.А.

5. Горбунова, Н.С. Бесова // Современная онкология.-2002.-№ 3.- С.10-15.

6. Бредер, В.В. Анемия при раке молочной железы / В.В. Бредер //

7. Маммология.-2006.-№ з.-С.48-53.

8. Виноградская, О.И. Качество жизни при эндокринной офтальмопатии /

9. О.И. Виноградская, Д.В. Липатов, В.В. Фадеев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых.-М., 2009.-С. 18.

10. ВИЧ-инфекция / Н.И. Галиуллин, Ф.И. Нагимова, Л.Н. Килина и др. // , Информационный бюллетень.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ,2009.-№ 14.-120 с.I

11. Внутренние болезни: В 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева,

12. А.И. Мартынова.-2-е изд., перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, " 2006.-2 т.

13. Волошина, В.В. Эффективность лечения больных с впервыевыявленным деструктивным туберкулёзом легких на фоне сопутствующей железодефицитной анемии / В.В. Волошина, Н.И. Фомичева // Проблемы туберкулеза.-2002.-№ 2.-С.10-12.

14. Воробьёв, А.И. Руководство по гематологии / А.И. Воробьёв.-М.:1. Медицина, 1985.-439 с.

15. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц.- М.: Практика, 1998.-459 с.11 .Гончарик, И.И. Наследственный гемохроматоз / И.И. Гончарик // Русский медицинский журнал.-2006.-Т. 17, №3.-С. 166.

16. Дворецкий, Jl.И: Анемии: стратегия и тактика1 диагностического поиска / Л.И. Дворецкий- // Справочник поликлинического врача.- 2002.-№ 6.-С.5-10: . . :

17. Каминская, Г.О. Особенности метаболизма железа у больных с разными вариантами течения туберкулёза лёгких. / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев// Проблемы туберкулёза.-2002.-№ 12.-С.49-51.

18. Клиническая диагностика и: лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др..-М.: ГОУ В У НМД МЗ РФ, 2001.-96 с.

19. Ковалева, Л.Г. Железодефицитная анемия / Л.Г. Ковалева // Врач.- 2002.-№ 12.-С.4-9:

20. Комаров, Ф.И. Руководство по внутренним болезням / Ф.И. Комаров.-М:: Медицина, 2007.-350 с.

21. Лебедев, П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: автореф дис. . канд. мед.".наук / П.В. Лебедев.--Москва, 2008.^-24 с.

22. Левина, А.А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа / А.А. Левина //Педиатрия.-2008.-Т. 87, №1.-С.67-75.: ".

23. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова.-СПб., 2007.-320 с.

24. Павлов, Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? / Ч.С. Павлов // Российские медицинские вести.- 2008.-Т. 13, № 1.-С.31-37.

25. Петров, А.В. Влияние ожирения на качество жизни у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа: автореф дис. . канд. мед. наук / А.В. Петров.-Н. Новгород, 2008.-27 с.

26. Позднякова, Е.А. Комплексная, оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Е.А. Позднякова // Акушерство и гинекология.-2008.-№ 3-4.-С.30-34.

27. Показатели деятельности службы СПИД в Республике Татарстан в 2008 году.-Казань: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, 2009.-215 с.

28. Рачковский, М.И. Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / М.И. Рачковский.-Томск, 2009.-48 с.

29. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва.-М.: МедиаСфера, 2003.-312 с.

30. Рекормон и качество жизни онкологических пациентов с анемией / А. А. Новик, Т.И. Ионова, B.JI. Иванова и др. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни.-2008.-№ 11-12.-С.15-25.

31. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: руководство для врачей и студентов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский.-М., 1999.-622 с.

32. Садовникова, И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / И.И. Садовникова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 5, №-2.-С.37-43.

33. Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 августа 2004г. № 77.

34. Старец, Е.А. Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ / Е.А. Старец, Н.В. Котова // Клиническая педиатрия.-2008.-5.-С. 14.

35. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: results from the EuroSIDA study / J.D. Lundgren, A. Mocroft, J.M. Gatell et al. // J. Infect. Dis.-2002,-Vol. 185.-P.178- 187.

36. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis / J.N. Feder, A. Gnirke, W. Thomas et al. // Nat. Genet.-1996.-Vol. 13.-P.399-408.

37. Abrams, D.I. Epoetin alfa therapy for anemia in HJV infected patients: impact on quality of life / D.I. Abrams, C. Steinhart, R. Frascino // Int. J. STD AIDS.-2000.-№ 11.-C.659-665.

38. Acute human immunodeficiency vims syndrome presenting with hemophagocytic lymphohistiocytosis / K.H. Park, H.S. Yu, S.I. Jung et al. // Yonsei Med. J.-2008.-Vol. 49, № 2.-P.325-328.

39. AIDS Therapy / R. Dolin, H. Masur, M. S. Saag.-2nd ed.-2003.- P.801-810.

40. Andrews N.C. // 5th Congress of the European Haemotol. Assoc.- Birmingham, 2000.-Suppl. 14.-P. 191-196.

41. Andrews, N.C. A genetic view of iron homeostasis / N.C. Andrews // Semin. Hematol.-2002.-Vol. 39.-P.227-234.

42. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies / P.A. Volberding, A.M. Levine, D. Dieterich et al. // Clin. Infect. Dis.-2004.-Vol. 38.-P.1454-1463.

43. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe. EuroSIDA study group / A. Mocroft,

44. Kirk, S.E. Barton et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1999.- Vol. 13.-P.943-950.

45. Barroso, J. A review of fatigue in- people with HIV infection / J. Barroso // Assoc Nurses AIDS Care.-1999.-№ 10.-P.42-49.

46. Bell, W. Manifestations resembling thrombotic microangiopathy in patients with advanced HIV disease in a cytomegalovirus prophylaxis trial (ACTG 204)./ W. Bell, J. Chulay, J. Feinberg // Medicine.-1997.-Vol. 76.- P.369-380.

47. Borkowski, J. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / J. Borkowski, M. Amrikachi, S.D. Hudnall // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.-Vol. 124, № 3.-P.441-445.

48. Broder, S. The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic / S. Broder // Antiviral Res.-2010.-Vol. 85, №1.-P. 1-18.

49. Cartwright, G.E. The anemia of chronic disorders / G.E. Cartwright, G.R. Lee // Br. J. Haematol.-1971 .-Vol. 21 .-P. 147-152.

50. Circulating autoantibodies to erythropoietin; are associated with human immunodeficiency virus type 1 related anemia / N.V. Sipsas, S.I. Kokori, J.P.A. Ionnidis et al. // J. Infect. Dis.-1999.-Vol. 180.-P.2044-2047.

51. Claster, S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection / J. Claster // Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 105-109.

52. Clinical manifestation of human parvovirus B19 in adults / A.D. Woolf, G.V. Campion, A. Chishic et al. // Arch. Intern. Med.-1989.-Vol. 149.-P. 1153-1156.

53. Clinical relevance of parvovirus В19 as a cause of anemia in patients with human immunodeficiency virus infection / J.L. Abkowitz, K.E. Brown, R.W. Wood et al. //J. Infect. Dis.-1997.-Vol. 176.-P.269-273.

54. Clinical, immunological and: pathologic, correlates of bone marrow involvement in 253 patients with AIDS-related lymphoma; / L.S. Seneviratne, A. Tulpule, M. Mummaneni et al. // Blood.-1998.-Vol.92.-P.244A. ".

55. Commentary on using the SF-36 or MOS-HIV in studies of persons with HIV disease / J. Shahriar, T. Delate, R.D. Hays, S.J. Coons // Health Qual Life Outcomes.-2003.-№ 9.-P: 1-25.

56. Coyle, Т.Е. Management of the HIV-infected patient: Part II /Т.Е. Coyle // Med: Clin. North Am.-1997.-Vol. 81.-P.449-470.

57. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor / J.A. Lebron, M.J. Bennett; D.E. Vaughn et al. //Cell.-1998.-Vol. 93,-P.l l 1-123;

58. Deichmann, M. Expression of the human immunodeficiency virus type 1 co-receptors, CXCR-4 (fusin, LESTR) and CKR-5 in CD34+ hematopoietic progenitor cells / M. Deichmann, R. Kronenwett, R. Haa // Blood.- 1997.-Vol: 89.-P.3522-3528.

59. Demetri, G. Epoetin alfa improves quality of life in cancer patients receiving cytotoxic treatment independent of disease response: prospective clinical trial results,/ G. Dem

60. Doyle, T. Haemophagocytic syndrome and HIV / T. Doyle, S. Bhagani, K. Cwynarski // Curr. Opin. Infect. Dis.-2009.-Vol. 22, № 1.-P.l-6.

61. DeMaeyer, E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers / E.M. DeMaeyer.-Geneva: World Health Organization, 1989.-356 p.

62. Effect of human cytomegalovirus on proliferation of hematopoietic progenitor cells of cord blood. / W.J. Liu, R.M. Jin, X.D. Fu et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.-2006.-Vol. 8, № 2.-P.85-89.

63. Erythropoietin production in kidney tubular cells / A.P. Maxwell, T.R.Ji Lappin, C.F. Johnson et al., // Br. J. Haematol.-1990.-Vol. 74.- P.535-539.

64. Eseinstein, R.S. Iron-regulatory proteins, iron responsive elements and iron homeostasis / R.S. Eseinstein, K.P., Blaming // J. Nutr.-1996.-Vol. 128.-P.2295-2298.

65. Experimental parvoviral infection in humans / MJ. Anderson, P.G. Higgins, L.R. Davis et al.,// J. Infect. Dis.-1985.-Vol. 152.-P.257-265.

66. Expression of CD4+ by human hematopoietic progenitors / F. Louache, N. Debili, A. Narandin et al. // Blood.-1994.-Vol. 84.-P.3344-3355.

67. Fatal mid-gastrointestinal bleeding by cytomegalovirus enteritis in an immunocompetent patient / N. Almeida, J.M. Romaozinho, P. Amaro et al. // Acta Gastroenterol. Belg.-2009,-Vol. 72, № 2.-P.245-248.

68. Fatigue in ambulatory AIDS patients / W. Breitbart, M.V. McDonald, B. Rosenfeld//J. Pain Symptom Manage.-1998.-Vol. 15.-P. 159.

69. Finch, C. Regulators of iron balance in humans / C. Finch // Blood.-1994.-Vol. 84.-P. 1697-1702.j

70. Fleming, R.E. Ferroprotein mutation in 1 autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding / R.E. Fleming, W.S. Sly ПУ Clin. Inv.-2001.-Vol. 108.-P.521-522.

71. Florea, A.V. Parvovirus В19 infection in the immunocompromised host / A.V. Florea; D.N. Ionescu, M.F. Melhem // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2007.-Vol. 131, № 5.-P.799-804.

72. Ganser, A. Abnormalities of hematopoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome / A. Ganser // Blood.-1988.-Vol. 56.- P.49-59.

73. Gupta, S. The Coombs" test and the acquired immunodeficiency syndrome / S. Gupta, K. Licorish // Ann Intern. Med.-1984.-Vol. 100.-P.462.

74. Haemopoiesis defects in HIV/AIDS-anaemia / S. Snopkova, M. Matyskova, P. Husa, R. Svoboda // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek.-2005.-Vol. 11, № 4.-P. 123-127.

75. Hambleton, J. Hematologic complications of HIV infection / J. Hambleton // Oncology.-1996.-№ 10.-P.671-675.

76. Hematopoietic CD34+ progenitor cells are not infected by HIV-1 in vivo, but show impaired clonogenesis / A. De Luca, L. Teofili, A. Antinor et al. // Br. J. Haematol.-1993.-Vol. 85.-P. 20-25.

77. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy / C. Baillou, A. Simon, V. Leclercq et al. // AIDS.-2003.-Vol. 17, № 4.-P.563-574.

78. Hillman, R.S. Anemia / R.S. Hillman // Harrison"s principles of internal medicine. 14th ed.-N. Y.: Gity: McGraw-Hill, 1998.-P. 334.

79. HIV associated thrombotic microangiopathy / S. Ahmed, R.K. Siddiqui,

80. A.K. Siddiqui et al. // Postgrad Med. J.-2002.-Vol. 78.-P.520-525.83 .HIV-associated anemia in children: a systematic review from a global perspective / J.C.J. Calis, M.B van Hensbroek, R.J. de Haan et al. // AIDS.-2008.-Vol. 22.-C. 1099-1112.

81. HIV-associated hematologic disorders are correlated"with plasma viral load and improve under highly active antiretroviral therapy / J. Servais, D.w

82. Nkoghe, J.C. Schmit et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.1. Vol. 28.-P.221-225.

83. Holmes, W.C. Two approaches4 to measuring quality of life in the HIV/AIDS population: HAT-QoL and MOS-HIV / W.C. Holmes, J.A. Shea // Quality of Life Research.-1999:-№ 8.-P.515-527.

84. Human immunodeficiency virus infection of bone marrow endothelium reduces induction of stromal hematopoietic growth factors / A.U. Moses, S. Williams, M.L. Henevild et al. // Blood.-1996-Vol. 87.-P.919-925.

85. Human immunodeficiency virus infection of human bone marrow stromalfibroblasts / D.T. Scadden, M. Zeira, A. Woon et al. // Blood.-1990.1. Vol. 76.-P.317-322.

86. Human immunodeficiency virus type 1 induced hematopoietic inhibition is independent of productive infection of progenitor cells in vivo / P.S. Koka,

87. B.D. Jamieson, D.G. Brooks, J.A. Zack // J. Virol.-1999.-Vol. 73.- P.9089-9097.

88. Human Immunodeficiency Virus-Associated Hemophagocytosis with Iron-Deficiency Anemia and Massive Splenomegaly / L.O. Sproat, L.

89. Pantanowitz, C.M. Lu, B.J. Dezube // Clinical Infectious Diseases.- 2003.-Vol. 37.-Pi 170-173.

90. Human parvovirus 4 in the bone marrow of Italian patients with AIDS / E. Longhi, G. Bestetti, V. Acquaviva et al. // AIDS".-2007.-Vol. 21, № 11.-P.1481-1483.

91. Hunt, J.R. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability / J.R. Hunt, Z.K. Roughead // Amer. J. Clin. Nutr.-2000.-Vol. 71.-P.94-102.

92. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin / E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan et al. // J. Clin. Inv.-2004.-Vol. 113, № 9.-P. 1271-1276.

93. In vitro human immunodeficiency virus-1 infection of purified hematopoietic progenitors in single-cell culture / C. Chelucci, H.J. Hassan, C. Locardi et al.V/Blood.-1995.-"Vol. 85,-P.l 181-1192.

94. Infection and replication of HIV-l in purified progenitor cells of normal human bone marrow / T.M. Folks, S.W. Kessler, J.M. Orenstein et al. // Science.-1988.-Vol. 242.-P.919.

95. Inhibitory effects of HIV-l infected stromal cell layers on the production of myeloid progenitor cells in human long term bone barrow cultures / B.N. Schwartz, S.W. Kessler, S.W. Rothwell et al. // Exp. Hematol.-1994.- Vol. 22.-P. 1288-1296.

96. Iron deficiency anemia*assessment, prevention»and control. A guid for programme managers.-Geneva: World Health; Organization^ 2001 (WHO/NHD/01.3).

97. Kreuzer, K.A. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection / K.A. Kreuzer, J.K. Rockstroh // Ann Hematol.-1997.-Vol. 75,-P. 179

98. Lack of evidence for infection of or effect on growth of hematopoietic progenitor cells after in vivo or in vitro exposure to human immunodeficiency virus / J.M. Molina, D.T. Scadden, M. Sakaguchi et al. //Blood-1990.-Vol. 76.-P.2476-2482.

99. Means, R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep.-^2003.-№ 2.-P. 116-121.

100. Mildwan, D. Implications of anemia in human- immunodeficiencyvirus, cancer and hepatitis С virus / D. Mildwan // Clin. Infect. Dis.2003.-Vol. 37.-P.293-296.

101. Mitsuyasu, R. Marcel Dekker / R. Mitsuyasu // AIDS Clin. Review.193.-№ 4.-P.189-210.

102. Moore, R.D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy / R.D. Moore // Semin Hematol.-2000-Vol. 37.-P.18-23.

103. Moore, R.D. Anemia and survival in HIV infection / R.D. Moore, J.C. Keruly, R.E. Chaisson // J. Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral.-1998.-"Vol. 19.-P.29-33.

104. Mueller, B.U. Bone marrow aspirates and biopsies in children with human immunodeficiency virus infection / B.U. Mueller, S. Tannenbaum P.A. Pizzo // J. Pediatr. Hematol. Oncol.-1996.-Vol. 18.-P.266-271.

105. Nemechek, P.M. Treatment guidelines for HIV-associated wasting / P.M. Nemechek, B. Polsky, M.S. Gottlieb // Mayo. Clin. Proc.-2000.- Vol. 75.-P.386.

106. Nissenson, A.R. Dubois R.W. Anemia: not just an innocent bystander? / A.R. Nissenson, L.T. Goodnough, R.W. Dubois // Arch. Intern. Med.-2003 .-Vol. 163 .-P. 1400-1404.

107. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS / R.D. Semba, B.K. Martin, J.H. Kempen et al. // Arch. Intern. Med.-2005.- Vol. 165, № 19.-P.2229-2236.

108. Pantanowitz, L. HIV-associated haemophagocytic syndrome: case report / L. Pantanowitz, A.S. Karstaedt // East. Afr. Med. J.-2000.-Vol. 77.-P.459-460.

109. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red* cell aplasia / N. Frickhofen, Z.J. Chen, N.S. Young et al. // Br. J. Haematol.-1994.- Vol. 87, № 4.-P.818-824.

110. Pei, S.N. Hemophagocytic syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and acute disseminated penicilliosis / S.N. Pei, C.H. Lee, J.W. Liu // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2008.-Vol. 78, № 1.- P.ll-13.

111. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS / H. Frickhofen, J.L. Abkowitz, M. Safford et al. // Ann Intern Med.-1990,-Vol. 113.-P.926-933.

112. Petrache, A. Hemophagocytosis associated with cytomegalovirus infection and azathioprin treatment for inflammatory bowel disease / A. Petrache, M.B. Moller, H. Frederiksen // Ugeskr. Laeger.-2010.-Bd. 172, № 1.-S.52-53.

113. Platelet- and megakaryocyte-derived microparticles transfer CXCR4 receptor to CXCR4-nuHv cells and1 make them susceptible to infection by X4-HIV / T. Rozmyslowicz, M. Majka, J. Kijowski et al. // AIDS.- 2003.-Vol. 17, № 1.-P.33-42.

114. Prevalence and correlates of anemia in a large cohort of HIV-infected women: Women"s Interagency HIV Study / A.M. Levine, K. Berhane, L. Masri-Lavine et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-2001.-Vol. 26.-P.28-35.

115. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and* uninfected women / R.D. Semba, N. Shah, RS. Klein et al. // Clin: Infect. Dis.-2002-Vol. 34.-P.260-266.

116. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia / D.A. Revicki, R.E. Brown, D.H. Henry et al. // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1994,-№ 7,-PA74-4S4.

117. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy / D.H. Henry, G.N. Beall, C.A. Benson et al. // Ann Intern. Med.-1992.-Vol. 117.-P.739-748.

118. Roy, C.N. Iron* homeostasis: new> tales from;Lthe: cryptc / C.N. Roy, С.А. Enns // Blood.-2000.-Vol. 96, № 13,-P.4020^-4027.

119. Serumummunoreactive erythropoietin in HIV infected patients / J.L. Spivak, D C. Barnes, E. Fuchs et al. // JAMA.-1989.--Vol. 261.- P.3104-3107.

120. Setubal, S. Clinical presentation of parvovirus 1319 infection in HIV-infected patients with and without AIDS 7 S. Setubal, M.C. Jorge-Pereira, J.P. Nascimento // Rev. Soc. Bras. Med. Trap.-2003.-Vol. 36,. № 2.- P.299-302. " ! 1

121. Severe anemia is an important negative predictor for survival with disseminated Mycobacterium avium-intracellulare in acquired immunodeficiency syndrome / S.S. Sathe; P. Gascon, W. Lo et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1990.-Vol. 142.-P.1306-1312. v

122. Sloand, E.M: Hematologic complications of HIV infection / E.M. Sloand // AIDS Rev.-2005.-Vol. 7, № 4.-P. 187-196.

123. Spector, S. Identification of multiple cytomegalovirus strains in homosexual men with AIDS / S. Spector, K. Hirata, T. Newman,// J Infect Dis.-1984.-Vol. 150.-P.953-956.

124. Sullivan, P. Impact of hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or whithout zidovudine in anemic HIV-infectedpatients / P. Sullivan, D. Hanson, J. Brooks // J. Acquir Immune Defic.

125. Syndr.-2008-Vol. 48, № 2.-P. 163-168.

126. Sullivan, P. Incidence and associations of fatigue in-HIV-infected persons / P. Sullivan, M.S. Dworkin // Program and abstract book of the

128. Telen, M.J. HIV associated autoimmune hemolytic anemia: report of a case and review of the literature / M.J. Telen, K.B. Roberts, J.A. Bartlett // J. Acquir Immune Defic. Syndr.-1990.-№ 3.-P.933-937.

129. The toxicity of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex: A double-blind, placebo-controlledtrial / D.D. Richman, M.A. Fischl, M.H. Grieco et al. // N. Engl. J. Med.1987.-Vol. 317.-P. 192-197.

130. Thomas, Ch. Anemia of chronic disease: pathophysiology andlaboratory diagnostics / Ch. Thomas, L. Thomas //";Lab. Hematol.-2005.1. Vol. 11.-P. 14-23.

131. Thrombotic microangiopathy and cytomegalovirus in liver transplant recipients: a case-based review / K. Ramasubbu, T. Mullick, A. Koo et al. // Transpl. Infect. Dis.-2003.-Vol. 5, № 2.-P.98-103.

132. Thrombotic microangiopathy and hypothermia in an HIV-positive patient: importance of cytomegalovirus infection / J.P. Rerolle, G. Canaud F. Fakhouri et al. // Scand. J. Infect. Dis.-2004.-Vol. 36, № 3 P.234-237.

133. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients with human immunodeficiency virus infection: a report of three cases and review of the literature / M.U. Rarick, B. Espina, R. Mocharnuk et al. // Am. J. Hematol.-1992.-Vol. 40.-P.103.

134. Time course analisis of hepcidin,serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth et al. // Blood.-2005.-Vol. 106, № 5.-P. 1864-1866.

135. Trends in perimortal conditions and mortality rates among HIV-infected patients / D: Hooshyar, D.L. Hanson, M. Wolfe et al. // AIDS.- 2007.-Vol. 21.-P.2093-2100.

136. Validity and responsiveness of the EuroQol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial / A.W. Wu, D.L. Jacobson, K.D. Frick et al. // Quality of Life Research.-2002.-№ 11.-P.273-282.

137. Virus-Associated Hemophagocytic Syndrome related to acute CMV and HBV sexual co-infection: a case report / P. Halfon, F. Retornaz, D. Mathieu et al. // J Clin Virol.-2009.-Vol. 46, № 2.-P. 189-191.

138. Volberding, P. The impact of anemia on quality of life in human immunodeficiency virus-infected patients / P. Volberding // J. Infect. Dis.- 2002.-Vol. 185.-P. 110-114.

139. Ware, A.J. Resolution of chronic parvovirus B19-induced anemia, by use of highly active antiretroviral therapy, in a patient with acquired immunodeficiency syndrome / A.J. Ware, T. Moore // Clin. Infect. Dis.- 2001.-Vol. 32, № 7.-P. 122-123.

140. Ware, J.E. The MOS 36-iterm short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne //

141. Medical care.-1992.-Vol. 30.-P. 473-483.

142. Weiss, G. Anemia of chronic disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New Engl. J. Med.-2005.-Vol.352.-P.1011-1023.

143. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hath. Forum.-N.Y., 1996.-P. 1-29.

144. Yoganathan, K. Ischemic maculopathy in zidovudine-induced anemia in an HIV-positive man. / K. Yoganathan, M. Austin // Clinical Ophthalmology.-2008.-Vol. 2, № 1.-P.237-239.

145. Zon, L.I. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV) / L.I. Zon, C. Arkin, J.E. Groopman // Semin Hematol.-1988.-Vol. 25.-P.208-219.1. Информированное согласие1. Фамилия1. Имя Отчество1. Возраст

146. Это исследование и связанные с ним обследования были объяснены мне полностью, я ознакомился с текстом информации для пациента и получил копию данного документа.

147. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы и я получил удовлетворяющие меня ответы.

148. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты представителем Этического Комитета при условии сохранения ими конфиденциальности.

149. Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.

150. Я согласен с тем, что связанная с исследованием информация обо мне обрабатывалась и хранилась конфиденциально, оценивалась и передавалась только в научных целях, но при этом моё имя будет сохранено в тайне.

151. В данном документе я даю согласие принять участие в вышеназванном исследовании:подпись пациента дата

152. Я подтверждаю, что объяснила пациенту (Ф.И.О. см. выше) природу и цель вышеназванного исследования:подпись врача-исследователядата1. Информация для пациента

153. Используемые методы обследования: Врачебный осмотр Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование (исследование венозной крови, исследование на фиброскане) Социологический опрос для обследования качества жизни

154. Более подробную информацию об используемых методах Вам.предложит врач-исследователь.

155. Планируемое число участников - 100 человек.

156. Обязанности испытуемого: пациент, вошедший в исследование, обязуется пройти комплекс обследования.1. Права испытуемого:

157. Исследование проводится исключительно на. добровольной основе. Пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в нем, без объяснения причин. При этом ему гарантируется полное сохранение прав на, все виды лечения и отсутствие каких-либо санкций.

158. Пациенту гарантируется конфиденциальность полученной в. исследовании информации и сохранение врачебной тайны. При публикации информации об исследовании сохраняется полная анонимность полученных данных.

159. В случае если в протокол настоящего исследования будут внесены изменения, которые потенциально могут повлиять на желание пациента участвовать в нем, пациент или его законный представитель будут уведомлены об этом заранее.

160. За дополнительной; информацией об исследовании, правах пациента и другим вопросам Вы можете обратиться в Этический комитет Республики Татарстан по адресу: г.Казань, ул.Университетская, 14, тел. 292-13-32.

161. К.м.н. Г.Р. Хасанова доцент кафедры детских инфекций КГМУ.1. Анкета пациента.1. ВП2. Пол:3. Возраст:

162. Работа: не работает, физический труд, временная неофиц.работа, умственный труд,

163. Образование: неполное среднее, неполное высшее, среднее, высшее, с/спец, иное

164. Семейное положение: граж. брак, офиц. брак, холост7. Дети:8. Условия проживания:- квартира, дом, своя, снимаю, иное- один, с семьёй, иное

165. Уровень доходов: достаточный, хватает на необходимое, хватает на еду, не хватает даже на еду

166. Ю.Питание: полноценное, нерегулярное,сухомятка 11 .Как Вы оцениваете отношения с близкими?12.Стаж инфицирования:

167. Сопутствующие заболевания: хронические вирусные гепатиты С и/или В, цирроз печени, туберкулёз, кандидоз («молочница»), тонзиллит, иные

168. Приём антиретровирусной терапии в течениемес. посхеме:

169. Прием противотуберкулёзной терапии в течениемес. посхеме:J"1. Бисептол Другое

170. ОБСЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36 (за 4 недели).

171. В ответах на эти первые вопросы должна содержаться информация о текущем состоянии Вашего здоровья и о Вашей текущей ежедневной деятельности. Пожалуйста, постарайтесь, как можно точнее ответить на каждый вопрос.

172. В общих чертах, Вы оцениваете свое здоровье, как.1. Отличное 11. Очень хорошее 21. Хорошее 31. Посредственное 41. Плохое 5

173. По сравнению с прошлым годом, как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья теперь? Вы бы сказали, что оно.

174. Намного лучше теперь, чем год назад 1

175. Несколько лучше, чем год назад 2

176. Почти так же, как и год назад 3

177. Несколько хуже, чем год назад 4

178. Намного хуже, чем год назад 5

179. За Активная физическая нагрузка, например бег, поднятие тяжестей, занятие энергичными видами спорта. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительноили не ограничены совсем?

180. Да, значительно ограничено 1

181. Да, незначительно ограничено 2

182. Нет, совсем не ограничено 3

183. ЗЬ. Умеренная физическая нагрузка, например перенос стола, толкание пылесоса, боулинг или игра в гольф. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

184. Да, значительно ограничено 1

185. Да, незначительно ограничено 2

186. Нет, совсем не ограничено 3

187. Зс. Поднятие и перенос продуктовых сумок. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

188. Да, значительно ограничено 1

189. Да, незначительно ограничено 2

190. Нет, совсем не ограничено 33d. Поднятие по лестнице на несколько пролетов. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

191. Да, значительно ограничено 1

192. Да, незначительно ограничено 2

193. Нет, совсем не ограничено 3

194. Зе. Поднятие по лестнице на один пролет. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

195. Да, значительно ограничено 1 1

196. Да, незначительно ограничено 2

197. Нет, совсем не ограничено 33f. Сгибание, опускание на колени, наклоны. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

198. Да, значительно ограничено 1

199. Да, незначительно ограничено 2

200. Нет, совсем не ограничено 33g. Прогулки на расстояние более 1605 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

201. Да, значительно ограничено 1

202. Да, незначительно ограничено 2

203. Нет, совсем не ограничено 33h. Прогулки на расстояние более 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

204. Да, значительно ограничено 1

205. Да, незначительно ограничено 2

206. Нет, совсем не ограничено 33i. Прогулки на расстояние около 100 м. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

207. Да, значительно ограничено 1

208. Да, незначительно ограничено 2

209. Нет, совсем не ограничено 33j. Принятие ванны и одевание. Ограничены ли Вы по состоянию Вашего здоровья в выполнении этих действий значительно, незначительно или не ограничены совсем?

210. Да, значительно ограничено 1

211. Да, незначительно ограничено 2 >

212. Нет, совсем не ограничено 3

213. За последние 4 недели насколько часто ощущение физической боли мешала Вам нормально работать, включая выполнение работы вне дома и по дому? Ее влияние Вы оцениваете как.1. Нисколько 11. Немного 21. Умеренно 31. Достаточно сильно 41. Чрезвычайно 5

214. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4недели?1. Никакой 11. Очень слабую 21. Слабую 31. Умеренную 41. Сильную 51. Очень сильную 6

215. В ответах на следующие вопросы содержится информация о состоянии Вашего здоровья и вопросах, к нему относящихся. Я прочту список утверждений, а Вы скажете своё мнение.

В соответствии с модифицированным алгоритмом G.Weiss у 30,2% пациентов со сниженным коэффициентом насыщения трансферрина диагностирована железодефицитная анемия, у 58,5% пациентов - анемия хронического заболевания (АХЗ), у 11,3% больных - сочетанный вариант анемии. Доля АХЗ была наиболее значимой у пациентов с высокой вирусной нагрузкой и клинико-лабораторными признаками иммуносупрессии. Антиретровирусная терапия сопряжена с улучшением показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания.

Anemia of chronic disease and HIV-infection

Indicators of iron metabolism are defined in 86 HIV-infected patients with anemia. At 51.2 and 61.6% of patients, respectively, showed a reduction in serum iron and transferrin saturation ratio. In accordance with the modified algorithm G. Weiss in 30.2% of patients with a reduced rate of transferrin saturation diagnosed with iron deficiency anemia, with 58.5% of patients - anemia of chronic disease (ACD), in 11.3% of patients - combines option anemia. The share of ACD was most significant in patients with high viral load and clinical and laboratory evidence of immunosuppression. Antiretroviral therapy involves improvements in hemoglobin in all patients with anemia of chronic disease.

Анемия, являясь частым спутником ВИЧ-инфекции, ассоциирована с повышением заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, а также с ухудшением показателей качества жизни . Ранее нами было установлено, что медиана времени ее развития с момента диагностики ВИЧ-инфекции составляет4 г. 156 дней . Как известно, самой частой причиной анемии в популяции является дефицит железа. Соответственно, самым «популярным» методом лечения анемии является назначение препаратов железа, которое, зачастую, практикуется даже без лабораторной оценки статуса железа. В то же время у больных с анемией на фоне многих хронических заболеваний (в частности, патологии почек, онкологических заболеваний) ведущую роль играет т.н. анемия хронического заболевания (АХЗ) . Для АХЗ, так же как и для железодефицитной анемии (ЖДА), типичны изменения метаболизма железа. Однако связаны они не с дефицитом, а с перераспределением его в организме, характеризующимся в данном случае нормальным или даже избыточным накоплением железа в тканях на фоне низкого содержания в крови . Назначение в такой ситуации препаратов железа бесполезно, а с учетом их возможных побочных эффектов (дистрофия слизистой ЖКТ, высокий риск развития тяжелых, генерализованных бактериальных инфекций, гемосидероз и пр.) даже опасно для жизни больного.

Цель нашего исследования - оценить долю и значимость АХЗ в структуре анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией для совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Пациенты и методы. Обследованы 86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. Факт наличия анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин . Мужчины составили 52,3% обследованных, женщины - 47,7%. Практически у равного числа пациентов зарегистрирована на момент обследования бессимптомная стадия и стадии вторичных заболеваний 4а и 4б (классификация В.И. Покровского,2001 г.). Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (наблюдались у 30,2% пациентов) и различные формы туберкулеза (18,6%).

Использовались биохимические методы определения концентрации сывороточного железа (СЖ) (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX»), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (тест-система Total iron-binding capacity, RANDOX), а также методы ИФА для количественного определения уровня ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и растворимых рецепторов трансферрина (РРТ) (реактив Human sTfR ELISA, BioVendor). Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) высчитывался как отношение СЖ к ОЖСС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

Результаты исследования и их обсуждение

У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение СЖ и КНТ ниже нормы, свидетельствующее о высокой распространенности дефицита функционального (сывороточного) железа в популяции ВИЧ-инфицированных. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ был применен модифицированный нами алгоритм Guenter Weiss, 2005 .

Изменения диагностического алгоритма заключались в следующем:

2) Авторы методики определяли отношение концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина только у пациентов с уровнем ферритинанг/мл, тогда как пациенты с уровнем ферритина более 100 нг/мл автоматически были отнесены ими в группу страдающих АХЗ. У наших же пациентов с показателями ферритина выше 100 нг/мл наблюдались несомненные клинико-анамнестические и лабораторные признаки ЖДА (проявления геморрагического синдрома, крайне низкие показатели сывороточного железа и пр.). В связи с этим во избежание диагностической ошибки мы расширили показания для определения РРТ, включив в исследуемую группу всех пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл.

3) При использовании оригинального алгоритма на последнем этапе из диагностического поиска «выпадают» пациенты с показателями отношения концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина от 1 до 2. В связи с этим, мы сочли возможным использовать пограничные показатели «менее 1,5» и, соответственно, «более 1,5» вместо традиционно используемых - «менее 1» и «более 2».

Итоговый диагностический алгоритм анемий выглядел следующим образом (рисунок 1):

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения анемии

Из рисунка видно, что КНТ менее 0,2 был выявлен нами у 53 пациентов (62% пациентов исследуемой группы). У всех этих пациентов было проведено определение уровня ферритина. Показатель его концентрации менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов; им был выставлен диагноз железодефицитной анемии, подтвержденный также другими клинико-лабораторными данными. У всех этих пациентов за исключением двоих, получающих зидовудин или ставудин, наблюдались выраженные микроцитоз и гипохромия, т.е., признаки, характерные для ЖДА (одним из побочных эффектов зидовудина и ставудина является, как известно, макроцитоз эритроцитов). Кроме того, семеро больных этой группы имели анамнестические и клинические признаки геморрагического синдрома (в т.ч., у двух - кровотечения из трофических язв, у двух женщин - дисфункциональные маточные кровотечения, у одного пациента - рецидивирующие кровотечения из геморроидальных вен, у одного - частые и обильные носовые кровотечения и у одного - кишечное кровотечение).

У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина, при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у шестерых.

В результате пациенты с уровнем КНТ менее 0,2 «разделились» на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них сочетанного варианта болезни (ЖДА+АХЗ). Таким образом, в нашей выборке анемия хронического заболевания является преобладающей у ВИЧ-инфицированных пациентов с показателями КНТ менее 0,2.

Мы попытались установить возможную связь разных видов анемии в группах пациентов с гендерными, клиническими и лабораторными различиями. Корреляция изучаемых показателей с полом заболевших не выявлена. Чаще всего АХЗ диагностировалась в группе больных с легкой степенью анемии (показатели Нb≥90 г/л) - у 65,7% пациентов, тогда как нарастание ее тяжести (снижение уровня Нb ниже 90 г/л) ассоциировалось с уменьшением доли больных с АХЗ до 44,4% и, соответственно, с увеличением доли пациентов с ЖДА.

Свою самостоятельную роль в генезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции могут играть как сам вирус и оппортунистические патогены, напрямую воздействующие на процессы созревания и разрушения эритроцитов, так и образующиеся в процессе болезни провоспалительные цитокины .

Мы проанализировали частоту АХЗ и ЖДА в подгруппах пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки и иммуносупрессии (таблица 1).

Анемия и показатели активности инфекционного процесса у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией

Показатели вирусной нагрузки и иммунограммы

О чем расскажет гемоглобин?

Что такое гемоглобин?

Кровь представляет собой уникальную субстанцию, распространяющуюся по всему человеческому организму. Состав крови образует плазма (жидкая среда) и взвешенные в ней клетки (форменные элементы). Последние представлены лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитами. Кровь среди всего прочего выполняет транспортную функцию. И когда дело доходит до транспортировки кислорода, то незаменимую функцию выполняет гемоглобин. Именно благодаря ему кровь человека обладает красным цветом - будучи переносчиком кислорода, гемоглобин в комбинации с эритроцитами (а они сами по себе желто-зеленого цвета) в процессе окисления образует красный цвет.

Гемоглобин по своей сути представляет белковое вещество, содержащее ионы железо. Соединения железа принято называть гемом, а белковый компонент - глобином. Окисление железа (при контакте с кислородом) производит красный цвет. Именно происходящие и в кровеносной, и в дыхательной системе химические реакции, обеспечивают распространение кислорода в самые отдаленные уголки нашего тела. Когда кровяные клетки снабдили организм кислородом, то тот же гемоглобин связывает молекулы углекислого газа и ведет его к легким, но уже не по артериям, а по венам. Такая кровь отличается более темным багровым оттенком.

Функционирование гемоглобина участвует в поддержании кислотности крови.

Нехватка гемоглобина в крови затрудняет снабжение тканей и органов кислородом, а нехватка такового - первый шаг к нарушению обменных процессов.

Различают несколько форм гемоглобина:

• гликолизированный - гемоглобин, к белковой части которого в процессе метаболизма присоединилась глюкоза;
• фетальный гемоглобин - его также называют гемоглобином новорожденных, поскольку в крови младенцев его количество достигает 80% от общего; уже к первому году жизни фетальный гемоглобин постепенно заменяется гемоглобином взрослых и не должен превышать показатель в 1%.

Норма гемоглобина и отклонения от нормы

Содержание гемоглобина в крови измеряется граммами на литр. Оно различно для мужчин и женщин. В норме показатели для мужчин составляютг/л, а для женщин г/л. Показатели гемоглобина для детей не отличаются стабильностью и разнятся зависимо от возраста: в первые дни после рождения они достигают 225 г/л, к полугоду снижаются дог/л, а затем до 18 лет постепенно стабилизируются.

Некоторые колебания уровня гемоглобина происходят и в период беременности. Поскольку в организме беременной имеет свойство накапливаться жидкость, происходит физиологическое разведение крови. Потому нормальным является несколько сниженные показатели гемоглобина, например до 110 г/л, но и уровень в 150 г/л также достижим. Кроме того, стоит отметить, что потребность плода в железе и фолиевой кислоте может восполняться также за счет концентрации гемоглобина в крови. Ощутимое недомогание начнет испытывать женщина, если до беременности у нее отмечался дефицит этих веществ.

Количество гликимированного гемоглобина в крови составляет 4-6,5% от свободного гемоглобина, а иногда и не зависит от концентрации гемоглобина в крови. Количество фетального гемоглобина достигает 1% от числа свободного.

Отклонения от нормы уровня гемоглобина указывает не столько на конкретное заболевание, сколько на необходимость дополнительно обследоваться. Таким образом, специалист понимает, в каком направлении производить дальнейшую диагностику.

Повышенный гемоглобин

Когда анализ крови показывает содержание в ней гемоглобина более 160 и 140 г/л для мужчин и женщин соответственно, можно заподозрить такие заболевания:

Увеличение числа гликолизированного гемоглобина может указывать на развитие сахарного диабета и тому подобных нарушений, при которых в организме отмечается переизбыток глюкозы. Больным сахарным диабетом биохимический анализ крови с акцентуацией на гликозилированном гемоглобине показан с периодичностью раз в один квартал.

Повышенный фетальный гемоглобин в крови человека старше 1 года - серьезный повод для беспокойства. Такой результат анализа требует дальнейшей диагностики на предмет наличия у пациента заболеваний крови и онкологических заболеваний.

Однако не всегда повышенный гемоглобин указывает на патологические процессы. В некоторых случаях это вполне нормально:

• после физической нагрузки, когда кровь максимально снабжена кислородом и активно распространяет его по организму;
• у альпинистов и летчиков, которые в силу своей рутинной занятости оказываются на высотах;
• у горцев, стабильно проживающих в высокогорных районах, где несколько отличающийся состав воздуха и его восприимчивость организмов.

Каждому известно чувство, когда при путешествии в горы или просто при прогулке на свежем воздухе возникает легкое головокружение. Это объясняется активным поступлением кислорода в кровь и активацией кровообращения.

Пониженный гемоглобин

Состояния, при которых гемоглобина в крови не хватает, принято называть анемиями (или малокровием). Их существует несколько видов, каждому из которых свойственны некоторые особенности. Самый распространенный вид анемий - это железодефицитная. Несколько реже встречается, однако достаточно популярна (особенно среди беременных) мегалобластная анемия. Чтобы сформировалась полноценная клетка эритроцит необходимо и железо, и фолиевая кислота (витамин В12). Дефицит этих веществ в организме - основная причина пониженного гемоглобина. К дефициту ведет либо неправильное питание, либо стрессовые для организма обстоятельства.

Также анемии развиваются в достаточно экстремальных случаях, как то:

• кровотечения (в т.ч. и внутренние),
• заболевания крови с разрушением эритроцитов,
• переливания крови (в т.ч. участие в донорстве),
• врожденные гемоглобинопатии (например, талассемия).

Падение числа гликолизированного гемоглобина в крови указывает либо на гипогликемию, либо на так называемую гемолитическую анемию, либо является следствием все тех же кровотечений и переливаний крови.

Низкий гемоглобин беременных требует немедленной коррекции, поскольку отрицательно отражается на здоровье будущей матери, вплоть до развития преждевременных родов или врожденных аномалий, задержки в развитии (например, дефекта нервной трубки). Для будущих мам анализ крови на гемоглобин является обязательным и регулярным. Для коррекции и профилактики очень часто назначаются препараты железа и фолиевой кислоты.

Пониженный гемоглобин - гораздо более частый случай в клинической практике.

Симптомы отклонений гемоглобина от нормы

Интересно, что и повышение, и понижение гемоглобина в крови проявляется схожими симптомами. Отметив часто встречающиеся из ниже приведенных, обратитесь к врачу за направлением на анализ гемоглобина в крови:

• быстрая утомляемость,
• сонливость и отсутствие жизненных сил с самого утра,
• головная боль и головокружение,
• бледность кожных покровов,
• полная или частичная потеря аппетита,
• нарушения зрения,
• нарушения в работе мочеполовых органов.

Внешние симптомы повышенного гемоглобина человек может заметить сам, однако гораздо опаснее внутреннее состояние человека при повышенном гемоглобине. Кровь в это время становится густой и вязкой, что приводит к образованию бляшек и тромбов, которые в свою очередь могут стать причиной инфаркта или инсульта.

• шумом в сердце,
• одышкой,
• постоянно холодными руками и ногами,
• обмороками,
• мышечной слабостью,
• выпадением волос и ломкостью ногтей,
• пристрастием к особым запахам, которые другим людям кажутся неприятными.

Низкий уровень гемоглобина более характерен для пожилых людей. Также развивается на фоне хронического стресса, усталости, несбалансированного питания.

Как нормализовать уровень гемоглобина в крови?

Нормализация уровня гемоглобина в крови заключается в выявлении причин нарушения. Если в ходе диагностики выявлено заболевание или системное нарушение, то без его лечения успеха достичь не удастся, а нарушения состава крови непременно повлекут за собой и проблемы с метаболизмом.

Любую терапию стоит сочетать с нормализацией своего образа жизни - сбалансированное и рациональное питание, адекватное соотношение отдыха и активности, минимизация стрессов.

Из рациона питания при высоком гемоглобине необходимо исключить:

• поливитаминные комплексы с фолиевой кислотой и железом в составе,
• красное мясо,
• мясные субпродукты,
• крупы,
• красные ягоды и фрукты,
• жиры,
• фолиевая кислота.

В рацион питания при пониженном гемоглобине лучше включить:

• морскую рыбу (в том числе икру),
• яйца,
• молочные продукты,
• цельные крупы,
• овощные салаты с петрушкой и укропом в составе.

АНЕМИЯ

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

Анемия это нехватка гемоглобина. Гемоглобин это протеин (белок) красных кровяных телец. Он переносит кислород из легких в остальной организм.

Анемия может вызывать апатию, нехватку дыхания и головокружение. Люди с анемией не чувствуют себя так же хорошо, как люди с нормальным уровнем гемоглобина. Им тяжелее работать. Это называется «ухудшение качества жизни».

Уровень гемоглобина измеряется как часть общего анализа крови. См. информационный листок 121 для большей информации об этих лабораторных тестах. Гемоглобин измеряется в граммах на децилитр, количество в определенном образце крови.

Анемия определяется уровнем гемоглобина. Большинство врачей согласны с тем, что уровень гемоглобина ниже 6,5 показывает анемию, угрожающую жизни. Нормальный уровень гемоглобина – по меньшей мере, 12 у женщин и 14 у мужчин.

У женщин более низкий уровень гемоглобина. То же самое можно сказать о стариках и очень молодых людях. У африканцев наблюдается большее количество случаев анемии, чем в других этнических группах.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

Костный мозг производит красные кровяные тельца. Этот процесс требует наличия железа, витамина В12 и фолиевой кислоты (витамина В6). Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. Эритропоэтин это гормон, вырабатываемый почками.

Анемия может быть вызвана тем, что организм вырабатывает недостаточное количество красных кровяных телец. Также это может быть вызвано их разрушением, гибелью. Несколько факторов могут вызывать анемию:

Нехватка железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Нехватка фолиевой кислоты может вызвать мегалобластическую анемию, при которой красные кровяные тельца становятся большими но бледными (см. информационный листок 121).

Повреждения костного мозга или почек

Потеря крови в связи с внутренним кровотечением или менструальным циклом у женщин.

Разрушение красных кровяных телец (гемолитическая анемия)

ВИЧ - инфекция может вызывать анемию. Также это могут делать и оппортунистические инфекции (см. информационный листок 500) т.н. ВИЧ-ассоциированные заболевания. Многие препараты широко применяющиеся для лечения ВИЧ и связанных с ним заболеваний могут вызывать анемию.

Раньше анемия была гораздо более распространена. У более чем 80% людей с диагнозом СПИД была та или иная степень анемии. У людей, с более развитой ВИЧ – инфекцией или низким уровнем CD4 клеток, наблюдались более высокие уровни анемии.

Уровень анемии начал снижаться, когда люди стали применять комбинированную антиретровирусную терапию (АРВТ). Тяжелые формы анемии стали редки. Однако, АРВТ не уничтожила анемию. Было проведено большое исследование, которое показало что около 46% пациентов имели мягкую или среднюю формы анемии, после года приема АРВТ.

Несколько факторов связаны с повышенной степенью анемии среди людей с ВИЧ:

Низкий уровень CD4 клеток (см. информационный листок 124)

Прием АЗТ (Ретровир, информационный листок 411)

ВИЧ быстрее прогрессирует в людях с диагнозом анемия. Этот показатель примерно в пять раз больше среди людей с анемией, по сравнению с теми, у кого ее нет. Анемия также связана с высоким риском смерти. Лечение анемии, по имеющимся сведениям, исключает такие риски.

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

Способ лечения анемии зависит от причины ее возникновения.

Во-первых, лечат все хронические кровотечения. Это может быть внутреннее кровотечение, геморрой или даже частое носовое кровотечение.

Прекращается прием, или снижается доза препарата, вызывающего анемию

Эти методы могут не сработать. Например, невозможно будет прекратить принимать все лекарства, вызывающие анемию. Есть два дополнительных метода лечения –это инъекции эритропоэтина и переливание крови.

Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. В 1985 году, ученые нашли способ производить синтетический эритропоэтин. Он вводится подкожно, обычно раз в неделю. Наиболее известные брэнд эритропоэтина –это Прокрит (Procrit®).

Большое исследование среди ЛЖВ выявило, что инъекции эритропоэтина понижают риск смерти. Переливание крови же, как кажется, увеличивает его. В связи с такими рисками, переливания крови редко используют для лечения анемии.

Переливание крови ранее было единственным способом лечения тяжелых форм анемии. Однако, переливание может вызвать инфекцию и подавить иммунную систему. Переливание, как кажется, вызывает быстрое прогрессирование ВИЧ и увеличивает риск смерти у пациентов с ВИЧ.

Анемия повышает утомляемость и при ней люди чувствуют себя плохо. Она увеличивает риск прогрессирования заболевания и смерти. Она может быть вызвана ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями. Многие препараты использующиеся для лечения ВИЧ и ассоциированных с ним заболеваний также могут вызывать анемию.

Анемия всегда была проблемой для людей с ВИЧ/СПИД. Количество серьезных, тяжелых случаев анемии невероятно снизилось, когда люди начали использовать АРВТ. Однако, почти у половины ЛЖВ все ещё наблюдается мягкая или средняя форма анемии.

Лечение анемии улучшает здоровье и выживаемость ЛЖВ. Лечение кровотечений, нехватки железа, или витаминов –это первые шаги. Если возможно, необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих анемию. Если необходимо, пациент должен получать лечение эритропоэтином, или в крайне редких случаях, переливание крови.

Низкий гемоглобин при вич

заболеваний нет, на вредном производстве не работаю.

Добавлено (19.01.13, 19:06)

Добавлено (19.01.13, 19:10)

быть счастливым человеком - это замечательно.всем рекомендую. уверена, вам понравится (с)

насколько я помню, его нужно колоть в плечо, ну а хуже от него не будет, я с ним ток оживаю

У каждого возраста свои иллюзии /с/.

110, сказали витамин В12, препараты железа и диете железо с «железяками» моя ещё одна пожизненная «награда». В общем раз в три месяца я должна делать так: В12 каждый день (в\м), В1, В6 (в\м) через день, препараты железа 1т.-3р\д., и так 10 дней. Потом поддерживать в крови В12, если с желудком всё нормаль то «Нейромультивит» , ну а так укол в\м В12 каждые три дня, диета постоянно. Вот я пока не могу создать себе правильный график, прокрываю. Вот опять упустила, гбн упал до 70, ещё и заболела. (беда не приходит одна)

Добавлено (16.02.13, 20:54)

А и ещё, врачи говорят что со временем вич залазиет так далеко (в костный мозг), что не кому не избежать анемию в той или иной степени и разности её проявления, и это не зависимо не от открытых, не от скрытых кровотечений. То есть вич-анемия

Анемия у ВИЧ-инфицированных

Анемия – частый спутник ВИЧ-инфекции. Патология не просто существенно ухудшает качество жизни пациента, но и повышает показатели смертности. Чаще всего это нормацитарная нормохромная форма, характеризующаяся аккумуляцией железа в мягких тканях организма. При этом показатель гемоглобина в крови оказывается значительно пониженным.

Причины развития анемии при ВИЧ-инфекции

К факторам, способствующим падению показателей гемоглобина крови у ВИЧ-инфицированного, медицина относит:

• снижение общего количества CD4+ клеток ниже 200/мкл;
• потеря (значительная) веса;
• наличие бактериальной пневмонии в прошлом;
• кандидозное воспаление полости рта;
• высокий уровень вирусной нагрузки;
• прием зидовудина;
• лихорадочные состояния;
• принадлежность к женскому полу;
• негроидная раса;
• анамнез СПИДа.

Чтобы не пропустить начало формирования анемического состояния, пациентам с ВИЧ необходим постоянный мониторинг содержания гемоглобина крови. При выявлении снижения должно быть назначено проведение дополнительных анализов.

Симптоматика низкого гемоглобина

При снижении гемоглобина крови и формировании анемии, у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается необъяснимая слабость. Дополнительным признаком стоит назвать ухудшение самочувствия в целом.

Как лечить анемию у ВИЧ-инфицированных?

Для устранения патологического состояния может применяться высокоактивная антиретровирусная терапия (аббревиатура ВААРТ). Методика представляет собою один из вариантов терапии анемического состояния (и не только) при ВИЧ-инфекции, сочетающий прием трех – четырех лекарственных препаратов одновременно. Эффект от ВААРТ при анемии фиксируется после проведения полугодичного курса.

Следующим препаратом, который может быть назначен, становится эритропоэтин. Средство получило хорошие рекомендации от медиков при устранении анемии, вызванной следующими состояниями:

• при подавлении функциональных возможностей костного мозга;
• инфекционными/воспалительными процессами, протекающими в хроническом формате;
• приемом препарата зидовудин, а также медикаментозных средств из категории противоопухолевой химиотерапии.

Эритропоэтин назначается для подкожного введения. При расчете дозировки используется формула: 100…200 мк на каждый килограмм веса пациента.

Схема применения – трижды в неделю. После восстановления уровня эритроцитов назначается поддерживающая терапия – уколы ставятся один раз в течение двух недель.

Общий анализ крови при ВИЧ

ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита. Для патологии характерно развитие различных вторичных инфекций и всевозможных злокачественных новообразований. Данные нарушение возникают в результате масштабной дисфункции иммунной системы. ВИЧ-инфекция может длиться от нескольких месяцев и даже недель до десятков лет. Затем заболевание принимает форму СПИДа – непосредственно синдрома приобретенного иммунодефицита. Летальный исход при отсутствии терапии СПИДа наступает в течение 1-5 лет.

Заболевание на различных его стадиях диагностируют с помощью нескольких исследований:

• скрининг-тест – выявление антител к вирусу в крови больного с помощью иммуноферментного анализа;
• полимеразная цепная реакция;
• анализы на иммунный статус;
• анализы на вирусную нагрузку – данная процедура проводится при положительном скрининг-тесте.

Общий анализ крови при ВИЧ

Кроме того, вирус иммунодефицита пагубно воздействует на работы всех систем организма. В результате чего о развитии у пациента инфекции свидетельствуют, например, результаты клинического исследования крови.

Внимание! Клинический анализ крови не позволяет выявить наличие у больного ВИЧ-инфекции или СПИДа. Тем не менее если у человека отмечаются множественные отклонения от нормы при диагностике, ему рекомендуется пройти обследование на наличие антител к вирусу.

Особенности течения патологии

Вирус иммунодефицита человека входит в семейство ретровирусов. Попадая в организм пациента, он провоцирует развитие медленно прогрессирующего заболевания ВИЧ-инфекции, которое постепенно принимает более тяжелую и с трудом поддающуюся лечению форму – СПИД.

Внимание! СПИД – это комплекс заболеваний, возникающих у людей с положительным ВИЧ-статусом. Патологический процесс развивается в результате нарушений в работе иммунной системы.

После проникновения в организм, возбудитель инфекции внедряется в сосуды. При этом вирус прикрепляется к клеткам крови, отвечающих за реактивную функцию, то есть за работу иммунитета. Внутри этих форменных элементов ВИЧ размножается и распространяется по всем органам и системам человека. В большей степени от атаки патогенна страдают лимфоциты. Именно поэтому одним из характерных признаков заболевания является длительно сохраняющийся лимфаденит и лимфаденопатия.

Проникновение вируса в клетку

Инфекционные агенты с течением времени способны изменять свою структуру, что не позволяет иммунитету больного своевременно выявить наличие вируса и уничтожить его. Постепенно функционирование иммунной системы все более угнетается, в результате чего человек утрачивает способность защищаться от различных инфекций и различных патологических процессов в организме. У пациента развиваются различные нарушения, возникают осложнения даже самых легких заболеваний, например, ОРЗ.

Внимание! При отсутствии терапии вторичные, то есть оппортунистические, болезни способны привести к летальному исходу через 8-10 лет после проникновения вируса в организм человека. Правильно подобранное лечение способно продлить жизнь больного долет.

Пути заражения ВИЧ-инфекцией

Симптомы ВИЧ

При развитии ВИЧ-инфекции пациента начинают беспокоить следующие симптомы:

• высыпания на коже, стоматиты, воспаления эпителиальных оболочек;
• лимфаденит, при переходе ВИЧ в СПИД развивается лимфаденопатия – поражение большинства лимфатических узлов в организме больного;
• тошнота и рвота;
• снижение аппетита и веса, анорексия;
• миалгия и цефалгия;
• боль в горле, ангины;
• кашель, одышка;
• появление налета на языке и в глотке;
• нарушения стула, тенезмы – болезненные позывы к дефекации;
• повышенная потливость;
• снижение зрения.

Первые сигналы организма о ВИЧ-инфекции

Изначально у больного может возникнуть только один из вышеуказанных симптомов. По мере развития патологического процесса количество характерных признаков ВИЧ-инфекции увеличивается.

Общий анализ крови при ВИЧ-инфекции

В ряде случаев пациенты обращаются за помощью к специалисту с жалобами на частые простуды, слабость и сонливость, общее ухудшение самочувствия и т.д. В таком случае врач назначает различные исследования, в том числе общий анализ крови. Выявление существенных отклонений от нормы при этом является поводом для обязательного проведения скрининг-теста на ВИЧ.

Клинический анализ крови

Общий или клинический анализ крови – диагностическая процедура, выполняемая в лабораторных условиях. Данное исследование позволяет получить сведения о различных показателях крови: количестве эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; скорости оседания эритроцитов, содержании гемоглобина и т.д.

Зачем сдавать клинический анализ крови

Клиническое исследование показателей крови (норма)

Внимание! Клинический анализ является одним из наиболее часто применяемых. Он назначается как для оценки общего состояния пациента при профилактическом обследовании, так и для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

Клинический анализ крови

С помощью данного исследования удается выявить целый ряд патологий: заболевания бактериальной, грибковой и вирусной природы, воспалительные процессы в теле больного, злокачественные опухоли, анемии и прочие нарушения в функционировании органов кроветворения, гельминтозы и т.д. При проведении общего исследования крови специалист имеет возможность получить сведения о следующих показателях:

1. Эритроциты – красные форменные элементы крови. Основная их функция заключается в переносе кислорода и углекислого газа. Повышенное число эритроцитов может свидетельствовать о формировании карцином, поликистозе почек, болезни Кушинга и др. Недостаток кровяных телец является признаком гипергидратации, беременности или анемии.

При постановке диагноза и назначении дальнейших обследований врач учитывает как показатели анализа крови, так и результаты физикального осмотра пациента, его жалобы и анамнез.

Показатели крови при ВИЧ-инфекции

Клинический анализ дает возможность увидеть следующие изменения в показателях крови у ВИЧ-инфицированного человека:

1. Лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов в плазме крови. При этом специалист обращает внимание не только на показатель абсолютного числа лейкоцитов, но и на соотношение всех их видов. Наиболее часто у людей в ВИЧ-инфекцией отмечается лимфоцитоз. Это патология, при которой возрастает содержание лимфоцитов в периферическом кровотоке. Такое нарушение отмечается у пациентов на ранних стадиях инфицирования. Вырабатывая большее количество белых кровяных телец, организм пытается купировать распространение вируса по различным системам. Лейкоцитоз может также свидетельствовать о развитии различных инфекционных и воспалительных процессов. Чтобы точно установить причину данного нарушения, необходимо провести комплексное обследование.
2. Лимфопения – снижение уровня лимфоцитов в крови больного. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возбудитель болезни поражает CD4 Т-клетки – один из видов лимфоцитов. Также лимфопения может развиваться как результат снижения продукции лимфоцитов из-за развившейся у больного дисфункции лимфатических узлов. Если же вирус распространился по всему организму, то у больного возникает острая виремия. Данное состояние приводит к ускоренному разрушению лимфоцитов и их выведением в респираторный тракт.

Как ВИЧ поражает клетки организма

Состав крови при анемии

Внимание! При диагностике в анализах пациента могут быть выявлены атипичные мононуклеары – лимфоциты, которые организм больного продуцирует для борьбы с различными вирусами, в том числе ВИЧ-инфекцией.

Стоит учесть, что данные нарушения показателей крови могут свидетельствовать о наличии не только ВИЧ-инфекции, но и целого ряда других патологий. Поэтому клиническое исследование крови не является специфическим методом выявления вируса иммунодефицита. Для постановки диагноза специалист должен назначить дополнительные анализы.

Как подготовиться к анализу

Забор крови для клинического исследования проводится преимущественно с 7 до 10 часов утра. Перед анализом примерно за 8 часов до диагностики необходимо отказаться от употребления пищи, исключить из рациона кофе, чай и спиртное. Разрешается непосредственно перед исследованием пить негазированную воду. Избыточные физические и психические нагрузки также способны негативно повлиять на результаты исследования.

Как подготовиться к сдаче анализа крови

Внимание! Если вы принимаете какие-либо фармакологические препараты, необходимо сообщить об этом специалисту. Многие медикаменты способны оказать влияние на показатели крови.

Если пациент не соблюдает правила подготовки к сдаче анализа, результаты исследования могут оказаться недостоверными. Если полученные показатели отклоняются от нормы, врач назначает повторную диагностику.

Общий анализ дает представление о различных параметрах крови. Он не позволяет точно выявить ВИЧ-инфекцию у человека. Однако отклонения в показателях свидетельствуют о развитии в организме больного какого-либо патологического процесса и являются показанием к проведению специфического анализа скрининг-теста на ВИЧ.

Распространенность

Анемия часто встречается у ВИЧ-инфицированных индивидуумов, составляя примерно 30 % в начальной бессимптомной стадии инфекции, и доходит до 80-90% в течение болезни. Попытавшись выяснить точную причину анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших предварительно ВААРТ, Силливан и коллеги оценили данные из 32867 историй болезни ВИЧ-инфицированных лиц, получавших терапию с января 1990г по август 1996г. Программа наблюдения за ВИЧ- инфицированными больными включает в себя две группы - взрослую и подростковую, состоит из индивидуумов, проходящих лечение от ВИЧ в больницах и ВИЧ-клиниках в 9 крупных городах США, она основанаљ лечебно-профилактическим центром. Определяя анемию как снижение гемоглобина ниже 100 г/л, или клинические проявления анемии, исследователи пришли к выводу, что длящаяся в течение года анемия может быть расценена как результат ВИЧ инфицирования. Анемия длительностью в год сопровождает 37% пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, занимает 12 % среди пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (такими как снижение уровня СD4+ клеток до 200 в мм3 при отсутствии специфических для СПИДа клинических состояний), и у 3% пациентов среди ВИЧ-инфицированных, без каких либо клинических и иммунологических проявлений СПИДа.

Эти данные говорят о большой встречаемости анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях заболевания до применения ВААРТ. Таким образом, с недавнего времени использование ВААРТ связано со снижением частоты и выраженности анемии.

Этиология Анемии

Анемия, связанная со сниженной продукцией эритроцитов

Снижение продукции эритроцитов может быть результатом действия факторов супрессии КОЕ-ГЕММ, таких как воспалительные цитокины или собственно ВИЧ. Также у анемизированных ВИЧ-инфицированных пациентов может быть документировано снижение продукции эритропоэтина. Подобная супрессия может иметь место при других инфекциях и воспалительных процессах. У ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией описано наличие антител к эритропоэтину. Опухолевая инфильтрация костного мозгаљ (например при лимфоме), или инфекционная (такая как микобактерия avium комплекс (МАК)), также могут быть ведущими причинами снижения продукции эритроцитов. К тому же МАК может быть ассоциирован с цитокин-индуцированной костномозговой супрессией. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в различные инфекционные или опухолевые процессы, может стать причиной хронической кровопотери, с возможной железодефицитной анемией. Другая очевидная причина гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в большом количестве препаратов, многие из которых способны подавлять костный мозг и/или эритроциты. Зидовудин (AZT), один из препаратов, часто ассоциирующихся с микроцитозом (средний объем эритроцитов > 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий того, что у пациента могут появиться осложнения от лечения. Требующая заместительной трансфузионной терапии анемия (гемоглобин ниже 85 г/л) констатируется примерно у 30 % больных СПИДом, получавших зидовудин в дозе 600мг/д. Однако тяжелая анемия встречается лишь у одного процента пациентов с асимптоматичным течением заболевания принимающих зидовудин. Надо отметить, несмотря на то, что ставудин также ассоциирован с микроцитозом эритроцитов, угрозы развития анемии при приеме этого препарата не возникает.љ

Другой причиной гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов является инфицирование костного мозга парвовирусом В19 (инфицирование на уровне ранних предшественников эритроцитов - пронормобластов).

Таким образом, недостаточность костного мозга, относительно красных клеток, тромбоцитов, и нейтрофилов была описана в ассоциации с парвовирусом В19. Это может быть чистая анемия с отсутствием или минимальными проявлениями тромбоцитопении и нейтропении. Парвовирусная инфекция обычно приобретается в детстве, и входит в пятерку наиболее часто встречающихся детских экзантем. Известен противовирусный антительный ответ с развитием поздней резистентности к инфекции. Примерно у 85% взрослых обнаруживались серологические доказательства перенесенной парвовирусной инфекции. Однако серологическая распространенность таких антител среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляетљ всего 64%. Это говорит о неспособности этих индивидуумов поддерживать адекватный гуморальный иммунитет, что приводит к реактивации латентной инфекции. Диагностировать парвовирусную (В19) инфекцию можно на основании обнаружения в костном мозге гигантских пронормобластов со скоплением базофильного хроматина и светлыми цитоплазматическими вакуолями. Диагноз может быть подтвержден методом FISH, используя специфические ДНК-пробы к парвовирусу В19. Терапия эритроцитарной аплазии, индуцированной парвовирусом, заключается в инфузиях внутривенного гаммаглобулина. Гаммаглобулин содержит антитела из плазмы множества доноров, большинство из которых были подвержены действию парвовируса. Инфузия данных антител способна нейтрализовать вирус и вернуть нормальный гемопоэз. Рецидив анемии, индуцированной В19 парвовирусом, требует повторного лечения.

Частота встречаемости анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.(табл1)

Гемолитическая анемия.

Повышенное разрушение эритроцитов может наблюдаться у ВИЧ-инфицированных пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ), которые были подвержены действию оксидантов, и у ВИЧ-инфицированных больных с ДВС и ТТП. В двух последних ситуациях в мазке периферической крови наблюдается тромбоцитопения и фрагментированные эритроциты, тела Хейнца наблюдаются в ассоциации с Г6ФДГ-дефицитом. Гемофагоцитарный синдром также был описан в ассоциации с ВИЧ, со значительным фагоцитозом эритроцитов макрофагами костного мозга. К тому же деструкция эритроцитов, приводящая к анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, обусловлена выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса и сниженной резистентностью эритроцитов. Что интересно, о наличии антител на оболочке эритроцитов (положительная прямая проба Кумбса) сообщается в от 18% до 77% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов, несмотря на то что гемолиз или деструкция эритроцитов ничтожно малы. Анти-i антитела и антитела против антити-U антигенов описаны, соответственно в 64% и 32% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов. Высокая встречаемость положительной прямой пробы Кумбса может также быть обнаружена у пациентов с другими гипергаммаглобулинемическими состояниями, что, впрочем, свидетельствует о вторичности положительной прямой пробы Кумбса при поликлональной гипергаммаглобулинемии, которая, как известно, встречается на ВИЧ-инфекции.

Анемия, связанная с неэффективной продукцией эритроцитов (В12 и/или фолиево-дефицитная анемия)

Фолиевая кислота абсорбируется в тощей кишке и несет ответственность за карбоксилирование при синтезе ДНК. Дефицит ФК приводит к мегалобластной анемии с крупными овальными эритроцитами в периферической крови, гиперсегментированными polys и нарушениями во всех трех линиях кроветворения, что в результате приводит к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Фолиевая кислота в основном содержится в зеленых овощах, и неустойчива в тепле. Так как тканевые запасы фолата относительно невелики, его нехватка в диете длительностью в 6-7 месяцев может привести к анемии. Таким образом, очевидно, что ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не могут хорошо питаться, а также больные с недостаточностью тощей кишки, не в состоянии абсорбировать необходимое количество фолиевой кислоты. Такая недостаточная абсорбция может привести к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. При фолиево-дефицитной анемии уровень ретикулоцитов низкий, однако, несвязанный билирубин повышается. MCV эритроцитов высокий. Классические изменения при мегалобластной анемии обнаруживаются при исследовании костного мозга, при низком уровне фолата в эритроцитах и сыворотке.

Неэффективный эритропоэз, панцитопения в крови, повышение уровня свободного билирубина и низкий уровень ретикулоцитов также наблюдаются при дефиците витамина В12. В желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками, затем комплекс В12+внутренний фактор абсорбируется в подвздошной кишке. Таким образом, нарушение всасывания В12 может легко развиться при различных расстройствах желудка (например, ахлоргидрии), при продукции антител к внутреннему фактору париетальных клеток («пернициозная анемия»), или при различных расстройствах тонкой и подвздошной кишки (инфекции, болезнь Крона). Таким образом, весьма маловероятно возникновение В12-дефицита только в связи неполноценной диетой, пациенты с ВИЧ инфекцией предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается множеством инфекций и другими расстройствами, влияющими на тонкий кишечник. Дисбаланс витамина В12 документируется почти у каждого третьего больного СПИД, явно демонстрируя дефективную абсорбцию витамина. Диагноз В12 дефицита ставится на основании зарегистрированного низкого уровня сывороточного витамина В12, в то время как ранним признаком негативного В12 баланса является обнаружение низкого уровня В12 в крови пациентов, получающих транскобаламин II. Месячное назначение парентерального В12 должно скорректировать дефицит, а ровным счетом и анемию и панцитопению в периферической крови. Последствием В12 дефицита могут стать неврологические дисфункции (подострая комбинированная дегенерация of the cord) с моторными, сенсорными и высшими корковыми дисфункциями. Возможный В12 дефицит часто рассматривается как причина этих неврологических синдромов у ВИЧ-инфицированных.

Причины и распространенность анемии у ВИЧ инфицированных женщин.

Левайн и коллеги доложили о распространенности и соотношении анемии в группе из 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся на исследовании в Национальном Институте Здоровья (sponsored Women"s Interagency HIV Study (WIHS)), под спонсорством межведомственного изучения женского СПИДа, в сравнении с 569 ВИЧ-негативных женщин. Заљ анемию принималось снижение гемоглобина ниже 120 г/л. Она была выявлена у 37% ВИЧ-инфицированных женщин, против 17% - у ВИЧ-негативных. Факторами, сопряженными с анемией в обеих группах были афроамериканская раса и MCV<80fl. Среди ВИЧ-инфицированных женщин анемия встречалась статистически чаще при уровне CD4+клеток менее 200 в 1мм3, высоким плазматическим уровнем РНК вируса, с клиническими проявлениями СПИДа, а также среди тех, кто принимал зидовудин.

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Выживаемость.

Для выявления последствий анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов под эгидой программы надзора за ВИЧ инфицированными взрослыми и подростками (Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project) было пересмотрено более 32000 историй болезни. В этом исследовании за анемию принималось снижение гемоглобина ниже 100 г/л или клинические проявления анемии. Важно, что в этой группе анемия была ассоциирована с повышенным риском смерти. Таким образом, относительный риск смерти у пациентов с анемией начавших исследование с уровнем СD4+клеток>200 в мм3 было 148%, выше чем у пациентов с таким же уровнями CD4 клеток, стартовавших без анемии, в то время как риск смерти увеличивается на 58% у тех кто начал обследование с уровнем CD4+клеток ниже 200в мм3 и выраженной анемией. Интересно, что риск смерти снижается у тех пациентов, которые по какой либо причине восстановили красную кровь, тогда как риск смерти остается высоким (170%) у тех, кто не вышел из анемии. Подобное соотношение между анемией и повышенным риском смерти было также замечено Моором и коллегами. Это исследование, включающее 2348 пациентов производилось в крупной городской ВИЧ-клинике г. Балтимор, Мериленд. Развитие анемии было ассоциировано со снижением выживаемости, независимо от других прогностических факторов. Важно, что применение эритропоэтина было связано со снижением риска смерти, так же как и применение противоретровирусной терапии. Дополнительное исследование выполненное EuroSIDA среди 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов выявило что тяжелая анемия (НЬ<80г/л) является веским независимым прогностическим фактором смертности, регулируемый уровнем CD4+клеток и ВИЧ-1 РНК уровень в плазме. В большом WIHS исследовании 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, анемия была расценена как самостоятельный маркер укорочения выживаемости. Все исследователи пришли к единому мнению о клинической значимости анемии на ВИЧ-инфекции. Итак четыре крупных исследования выявили, что анемия является самостоятельным фактором риска, приводящем к укорочению жизни у ВИЧ- инфицированных пациентов.љ

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Прогрессирование заболевания.

Попытавшись разработать систему прогнозирования для ВИЧ инфицированных пациентов, получающих ВААРТ, Лингрен и коллеги из EuroSIDA оценили 2027 пациентов, начавших ВААРТ, среди исходной группы 8457 субъектов. Данные были обоснованы в двух дополнительных группахљ 1946 и 1442 человек соответственно. A total of 9.9% of subjects experienced clinical progression (either a new AIDS-defining illness or death), representing an incidence of 3.9 per 100 person-years. По результатам многопрофильного исследования было признано 4 самостоятельных фактора прогрессирования заболевания: подсчет CD4+клеток, ВИЧ-1 нагрузка, клиника СПИД до начала ВААРТ и уровень гемоглобина. Так нетяжелая анемия (НЬ80-140 г/л у мужчин и 80-120 г/л у женщин) связана с риском прогрессирования заболевания или смерти как 2,2 (95%CI1.6-2.9, Р<0001), тогда как выраженная анемия (НЬ<80г/л) связана с риском в 7,1 (95%CI 2.5-20.1, Р=0002).

Взаимосвязь анемии и ВААРТ

Последние исследования показали, что ВААРТ способствует корректированию или исчезновению анемии. При исследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов в Европе, Мокрофт и коллеги установили, что ВААРТ статистически ассоциирована с корректированием уровня гемоглобина. При использовании в течение длительного времени ВААРТ вероятность коррекции анемии велика. Так 65% из изучаемой группы были анемизированны до начала ВААРТ, у 53% анемия сохранялась в течение 6 месяцев применения ВААРТ, и у 46% получавших данную терапию в течение 12 месяцев. При исследовании 905 ВИЧ-инфицированных пациентов, проводимом Johns Hopkins Medical Center in Baltimore, использование ВААРТ также продемонстрировало снижение уровня анемии. Нормальный уровень гемоглобина наблюдался у 42% пациентов, получавших ВААРТ, и у 31% пациентов без ВААРТ. Многовариантное исследование применения ВААРТ показало четкую взаимосвязь с освобождением от анемии, при условии урегулирования уровня CD4+клеток, вирусной ВИЧ-1нагрузки, учитывая пол, расу, применяемые препараты и использование противоанемической терапии. Крупное WHIS исследование ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ как минимум 6 месяцев, выявило тенденцию к разрешению от анемии, а более длительный прием ВААРТ связан с более выраженным улучшением.

Применение ВААРТ также связано с профилактикой развития анемии, однако необходимо длительное ее применение (более 18 месяцев). Интересно, что ВААРТ также может быть связана с ранней профилактикой анемии.

Механизм противоанемического и профилактического действия ВААРТ до конца не ясен. Однако есть веское предположение, что при снижении вирусной нагрузки происходит улучшение роста общих гемопоэтических предшественников, снижается уровень ВИЧ-1 в клетках стромы костного мозга, и улучшается толерантность к эритропоэтину. К тому же Исгро и коллеги показали, что ВААРТ связана с повышением роста гемопоэтических клеток-предшественников. Более того, ритонавир, как ингибитор протеаз, связан со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц, и стимулирует рост этих клеток in vitro.

Краткая эволюция анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Anaemia in HIV-infected children: severity, types and effect on response to HAART
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536625/

ВИЧ и анемия являются серьезными проблемами здравоохранения в Африке. Анемия у ВИЧ-инфицированных лиц связана с более быстрым прогрессированием заболевания и более слабым прогнозом, если его не решить должным образом. Это исследование предназначалось для определения тяжести и типов анемии среди ВИЧ-инфицированных детей и его последствий для краткосрочного ответа на антиретровирусную терапию (АРТ).

На исходном уровне были определены клинические и гематологические параметры 257 ВИЧ-инфицированных детей, не получавших АРТ в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, для определения распространенности, тяжести и типа анемии. Подходящие к АРТ пациенты начали лечение по критериям ВОЗ, зачисленные (n = 88) в наблюдательную когорту и продолжали в течение 6 месяцев.

Анемия наблюдалась у 148/257 (57,6%) детей, в том числе (93/148) 62,2% при легкой анемии, умеренной анемии 47/148 (32,0%) и 7/148 (4,8%) при тяжелой анемии. Средний уровень гемоглобина (hb) был ниже среди детей с более поздним ВИЧ-инфекцией (p

Анемия широко распространена среди ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике и связана с более бедным вирусологическим подавлением. Однако анемия не влияла на клинический и иммунологический ответ на АРТ среди этих детей.

Анемия была признана важной клинической проблемой у ВИЧ-инфицированных пациентов
с предполагаемой распространенностью от 10% у бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов до 92% у пациентов со СПИДом
. Было показано, что в Уганде анемия имеет высокую распространенность 92% и общую совокупную заболеваемость 100% среди молодых ВИЧ-инфицированных детей на начальном этапе в больничной когорте
.

Ранее проведенные исследования выявили связь между наличием анемии на исходном уровне и уменьшением выживаемости, а также увеличением прогрессирования заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией
. Даже при антиретровирусной терапии (АРТ) анемия остается сильно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции
, и показано, что изменение анемии в отношении ВИЧ связано с увеличением продолжительности жизни у взрослых
.

Большинство исследований по взаимодействию с ВИЧ-анемией проводились в развитых странах и в основном включали взрослых. Влияние присутствия анемии на ответ на АРТ у ВИЧ-инфицированных детей не изучалось. В этом исследовании описывалась распространенность, тяжесть и типы анемии среди ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих АРТ, которые были представлены в Региональной реферальной больнице Мбарары (MRRH), третичном центре в западной части Уганды, и изучили влияние исходной анемии на последующий ответ на АРТ.

Мы использовали гибрид двух конструкций. Во-первых, мы провели базовую оценку недавно выявленных ВИЧ-положительных пациентов с АРТ-наивностью в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, посещающих MRRH с ноября 2007 года по июнь 2009 года. ВИЧ-1 является преобладающим штаммом в этом регионе Африки
. Были описаны стадии заболевания, распространенность и типы анемии. Во-вторых, дети, имеющие право на начало АРТ после оценки поперечного сечения, последовательно включались в перспективную наблюдательную когорту лечения ВИЧ и следовали в течение 6 месяцев для оценки реакции на антиретровирусную терапию с использованием подавления вирусной нагрузки и иммунологических маркеров.

Все пациенты подвергались стандартизированной лабораторной оценке, состоящей из гематологических, вирусологических и клинических испытаний на химию до начала и во время наблюдения за АРТ. Гематологические показатели, включая концентрацию гемоглобина (Hb), показатели эритроцитов (средний объемный объем и средний корпускулярный гемоглобин ), определялись с использованием автоматизированного гематологического анализатора — COULTER® Ac · T ™ 5diff CP (Cap Pierce)
. Тонкая пленка крови была сделана и классифицирована как нормоцитарно-нормохромная, гипохромно-микроцитарная гиперхромно-макроцитарная или смешанная картина. Количество ретикулоцитов определяли с использованием метода суправитального окрашивания
. Количество ретикулоцитов выше 2,5% считалось высоким
.

Количество CD4 / CD8 измеряли с помощью Flowcytometry с использованием проточного цитометра BD FACSCalibur ™
. Вирусную нагрузку (количественную ПЦР на ВИЧ-РНК) определяли стандартным методом с использованием анализатора Cobas® Amplicor Analyzer
.

Приемлемость для начала АРТ основывалась на клинических и иммунологических критериях, изложенных в действующих в настоящее время руководящих принципах ВОЗ
. Первая схема АРТ, состоящая из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин и ламивудин) и одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (невирапина). Эфавиренц заменил невирапин, если ребенок находился на одновременном лечении туберкулеза с рифампицином. Ставудин заменил зидовудин, если у ребенка был Hb

Анемия была определена и оценена в соответствии с соответствующими стандартами по возрасту, опубликованными ВОЗ
.

Пациенты, начавшие АРТ, были переоценены для краткосрочного результата через 3 и 6 месяцев. Их клинический статус оценивали на наличие оппортунистических инфекций (OII) и индексов роста. Иммунологический ответ измеряли увеличением CD4 + от исходного уровня; определяется как адекватное, если увеличение было ≥ 10% через 3 месяца и ≥ 15% через 6 месяцев. Вирусологический ответ измерялся как снижение вирусной нагрузки от исходного уровня; определяется как адекватная, если вирусная нагрузка составляет

Расчет размера выборки был направлен на выявление различия в среднем увеличении CD4% на АРТ между анемичными и неанемичными детьми в начале исследования. Размер выборки из 128 пациентов (64 на группу) дал 80%, чтобы определить разницу в 7 процентных пунктов с ошибкой двухсторонней альфа-типа 1 0,05. Данные анализировались с использованием программы SPSS® версии 12.0.

Для определения взаимосвязи между анемией и стадией ВИЧ-инфекции были созданы таблицы непредвиденных обстоятельств. Коэффициенты коэффициентов с 95% доверительными интервалами были рассчитаны для определения прочности связи между наличием анемии и стадией заболевания ВИЧ. Для категориальных переменных с более чем двумя категориями, таких как типы анемии, критерий Ши-квадрат для ассоциации использовался для определения ассоциации. Значительные факторы были включены в модель множественной логистической регрессии для определения тех, которые независимо были связаны с наличием анемии.

Для оценки влияния базовой анемии на краткосрочные ответные меры на АРТ сопоставления иммунологических и вирусологических ответов между анемичными и неанемическими группами проводились с использованием двух методов. Во-первых, доля детей, зарегистрировавших рост CD4% 10% в 3 месяца и 15% через 6 месяцев, была сопоставлена ​​между двумя категориями (анемичные или неанемические) для детей менее 5 лет [для детей старше 5 лет лет эквивалентный ответ был определен как увеличение на 50% по абсолютному значению базовой линии через 3 месяца и удвоение базового количества CD4 + на 6 месяцев]. Во-вторых, сравнение среднего возрастания CD4% через 3 и 6 месяцев проводилось между первоначально анемичными и не-анемичными детьми.

Чтобы оценить реакцию вирусной нагрузки, мы подсчитали долю детей, которые достигли подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней в 3 и 6 месяцах АРТ по статусу анемии. Средства вирусной нагрузки также вычисляли для двух групп и сравнивали в разных точках времени наблюдения с использованием t-теста. Эти переменные; CD4 + и вирусная нагрузка были протестированы и выполнены предположения для t-теста.

Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике факультета медицины и Институциональным комитетом по обзору Университета Мбарары. Все матери / опекуны зарегистрированных детей дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты получали стандартную помощь, включая бесплатное АРТ и лечение анемии в соответствии со стандартным протоколом.

В период с ноября 2007 года по июнь 2009 года в МРР было представлено 276 ВИЧ-инфицированных детей, но только 257 пациентов соответствовали критериям и были включены в исследование. Мы исключили 19 детей, которые уже получали АРТ. Из 257 рекрутированных пациентов 23 (8,9%) находились на клинической стадии I-й болезни ВОЗ, 66 (25,7%) находились на стадии II. Во время анализа стадии I и II были объединены и назывались ранней стадией заболевания. Клиническая фаза III была 117 (45,5%), а 51 (19,8%) находились на стадии IV (СПИД). Стадии III и IV также были сгруппированы и названы поздним клиническим этапом ВИЧ и, следовательно, соответствуют критериям ВОЗ для начала АРТ. На их долю приходилось 168 (65,4%) от общего числа пациентов. Однако только 98 (59%) были начаты на АРТ вовремя для исследования. Возрастной диапазон составлял 4-207 месяцев, медиана — 48 месяцев (SD 54,6), но 224 (87%) составляли 12-180 месяцев.

Уровни гемоглобина варьировались от 4,3-16,0 г / дл с медианом Hb 10,5 г / дл (SD 2,01). В общей сложности 148 из 257 (57,6%) пациентов имели анемию при зачислении. У большинства пациентов (62,2%) была умеренная анемия, у 32,0% была умеренная анемия, у 4,8% была тяжелая анемия. Наиболее распространенным типом анемии был микроцитарно-гипохромный у 66 (44,9%) пациентов, затем нормоцитарно-гипохромный у 39 (26,5%), 28 (19,0%) пациентов имели нормоцито-нормохромную анемию, а 12 (8,2%) пациентов имели смешанная картина.

Чем моложе пациенты, тем более вероятно, что они будут анемичными (p

Характеристики пациента при наборе

WAZ = Вес для оценки возраста Z. WHZ = Вес для оценки высоты Z. MUAC = Средняя окружность плеча. * Статистически значимый.

Количество ретикулоцитов варьировалось от 0,3-11,6. У анемичных пациентов достоверно более высокий средний показатель ретикулоцитов составил 3,1 по сравнению с 1,2 (p

Стадия заболевания ВИЧ (клиническая и иммунологическая) была значительно связана как с наличием, так и с тяжести анемии. У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции (WHO III и IV) пациенты в 4 раза чаще страдают анемией. Средние значения CD4 + были значительно ниже в анемичной группе (p = 0,04) (таблица
2).

Анемия и клинико-иммунологический этап

* указывает на значительное значение p.

§ ISS = Синдром подавления иммунитета.

Тяжесть анемии обычно увеличивалась с продвижением клинической стадии ВОЗ (p

Анализ логистической регрессии показал, что возраст, процент CD4 + и клиническая постановка ВОЗ были независимо связаны с наличием анемии.

У анемичных пациентов средний рост CD4% составил 8,8 по сравнению с 11,9 для пациентов с не анемией через 3 месяца (p = 0,38). Через 6 месяцев у анемичных пациентов средний рост CD4 + составил 14,9 по сравнению с неанемическим с 15,9. Это различие не было значительным (p = 0,751).

Среднее падение вирусной нагрузки через 3 месяца было значительно ниже (1,92 log10) среди больных анемией по сравнению с 2,42 log10 для пациентов, не страдающих анемией (p = 0,002). В целом доля детей, достигших подавления вирусной нагрузки до неопределяемых уровней на 3 месяца, была выше среди неанемических по сравнению с анемичными детьми (р = 0,002) (Таблица
3).

Реакция вирусной нагрузки

A + = анемия A- = отсутствие анемии.

§Статистически значимый.

Наше исследование показало высокую распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных педиатрических пациентов, представленных в городской клинике по ВИЧ в Уганде, большинство из которых имеют легкую анемию. Частота, а также тяжесть анемии коррелируют с передовой клинической и иммунологической стадией заболевания ВИЧ. Исследование также обнаружило значительную связь между наличием анемии и более слабым краткосрочным вирусологическим ответом на ВААРТ.

Анемия у ВИЧ-инфицированных детей носит многофакторный характер и имеет различные морфологические типы
. Как и в ряде других подобных исследований, мы обнаружили, что микроцитарно-гипохромная анемия является наиболее распространенным типом, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Хотя в этом исследовании не проводились специальные тесты на состояние железа, можно ожидать, что истощение железа может способствовать высокой доли микроцитарно-гипохромной анемии. Альтернативно, анемия хронического заболевания — в этом случае из-за передовой ВИЧ-инфекции и связанных сопутствующих заболеваний — также, как известно, представляет аналогичную морфологическую картину. Другой хорошо изученной причиной анемии у взрослых является наличие антител к эндогенному эритропоэтину
. Это у детей не изучалось.

Хотя средний показатель ретикулоцитов был значительно выше среди пациентов, которые были анемичными в начале исследования, около 25% этих пациентов имели нормальный или низкий показатель ретикулоцитов в исходном состоянии, что указывало на подавление костного мозга как на причину или, по крайней мере, на неоптимальный костный мозг ответ на анемию.

В этом исследовании расширенная клиническая стадия ВИЧ-инфекции
было установлено, что он независимо связан с наличием анемии в начале исследования. Фактически, почти все анемичные пациенты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имели умеренную анемию; умеренная и тяжелая анемия была обнаружена исключительно у пациентов на этапах III и IV. Аналогично, CD4% был значительно связан с вероятностью анемии, даже после контроля на клинической стадии ВОЗ. Ранее сообщалось об этой связи между анемией и распространением ВИЧ-инфекции
и может быть объяснено увеличением вирусной нагрузки, которая может вызвать анемию за счет усиления опосредуемой цитокином миелосупрессии и / или более высокого бремени сопутствующих заболеваний.

Как и следовало ожидать из предыдущих исследований
большинство пациентов продемонстрировали значительный клинический, иммунологический и вирусологический ответ на АРТ, в том числе с развитой или тяжелой формой ВИЧ-инфекции. Примечательно, что значительная часть детей с анемией на исходном уровне продемонстрировала улучшение показателей гемоглобина и связанных с ним гематологических показателей при АРТ, даже без специального дополнительного лечения, нацеленного на анемию. Это наблюдение было сообщено ранее и подтверждает предположение о том, что доля этих случаев анемии напрямую связана с хронической ВИЧ-инфекцией
.

Однако вирусологический ответ был значительно лучше среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с анемиями, особенно в первые 3 месяца после АРТ. По сравнению с первоначально анемичными пациентами не-анемичные пациенты добились более высокого среднего снижения вирусной нагрузки, а значительно более высокая доля достигала полного подавления вируса. В нескольких предыдущих исследованиях подчеркивается важность анемии как независимого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных людей. Анемия увеличивает риск развития СПИДа
, а также риск смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов, как в поперечном разрезе
и продольные исследования
. Неблагоприятные долгосрочные результаты, скорее всего, отражают анемию как прокси более прогрессирующее заболевание.

В этом исследовании мы сосредоточили внимание на более непосредственных результатах лечения антиретровирусными препаратами, то есть подавлении вируса, увеличении количества CD4 + и краткосрочном клиническом улучшении. Наши результаты, подтверждая важность анемии как плохого прогностического фактора у ВИЧ-инфицированных детей, свидетельствуют о том, что наблюдаемый более слабый исход у детей с анемией ВИЧ-инфекцией, по крайней мере частично, опосредуется субоптимальным вирусологическим ответом на ВААРТ. Механизм затупленного вирусологического ответа у анемичных детей не ясен. Наше исследование включало в себя только детей, не принимавших АРТ, и не включало тестирование на устойчивость к вирусам против антиретровирусных препаратов. Возможно, что анемичные дети, которые не адекватно реагировали на АРТ, обладали некоторыми лекарственно-устойчивыми штаммами; можно ожидать, что риск этого будет выше в отношении более высоких исходных вирусных нагрузок, наблюдаемых среди детей с анемией. Другие механизмы могут относиться к возможной более низкой биодоступности лекарств у больных, анемичных детей.

Независимо от механизма распознавание анемии при начале АРТ может быть полезно для предупреждения врачей о детях, нуждающихся в более тщательном наблюдении за возможной неудачей лечения. Кроме того, поскольку показано, что коррекция анемии улучшает прогноз, мониторинг гемоглобина во время АРТ должен помочь выявить тех детей, чья анемия не быстро реагирует на АРТ и, следовательно, требует дальнейшего изучения и конкретного лечения для коррекции анемии.

Результаты этого исследования должны быть интерпретированы с осторожностью в свете некоторых важных ограничений. Во-первых, точные причины анемии у этих пациентов не были определены. Каузальную взаимосвязь не следует вызывать об ассоциации между анемией и ответом АРТ, однако, используя наш множественный регрессионный анализ, анемия оставалась значительным предиктором вирусологического ответа. Во-вторых, отсутствие данных о анемии в сопоставимой группе ВИЧ-отрицательных детей в одной и той же обстановке ограничивает нашу способность интерпретировать результаты распространенности. В-третьих, невозможность достичь размера выборки для когорты из-за ограниченного времени может повлиять на результаты эффекта базовой анемии на последующий эффект от ответа на АРТ. Тем не менее, предполагаемый когортный дизайн с собранными продольными данными свидетельствует о том, что связь между анемией и АРТ-ответами требует дальнейшего изучения в более широкой когорте.

В группе ВИЧ-инфицированных детей в сельской угандийской клинике распространенность анемии была высокой, но в основном легкой. Наиболее частым типом была микроцитарно-гипохромная анемия. Как частота, так и тяжесть анемии были связаны с продвижением клинической и иммунологической стадии ВИЧ-инфекции. Вирусологический ответ на ВААРТ был значительно лучше среди детей без анемии на исходном уровне. Лечение ВААРТ улучшило анемию у большинства ВИЧ-инфицированных детей без дополнительных методов лечения, направленных конкретно на анемию. Возможно, потребуется тщательный поиск искомых причин анемии, которые могут быть применены к ВИЧ-инфицированным детям, чья анемия не быстро улучшает только АРТ.

ENR была лауреатом магистра медицины в области педиатрии и здоровья детей, задумала исследование и участвовала в ее разработке и координации, сборе данных, анализе и написании рукописи. JK участвовал в разработке и координации исследований, читал и консультировал на всех этапах написания тезиса и написания окончательной рукописи. ФБ участвовал в разработке исследования, интерпретации результатов и написании окончательной рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-2431/12/170/препуб

Описанный проект был поддержан Программой исследований клинических операционных и медицинских услуг (COHRE) в Объединенном клиническом исследовательском центре в Кампале Уганде по номеру награды U2RTW006879 от Международного центра Фогарти. Содержание несут исключительно ответственность авторов и не обязательно отражает официальные взгляды Международного центра Фогарти или Национальных институтов здоровья. FB поддерживается программой Harvard Global Scholars в Университете Мбарары.