Перикард анатомия. Перикард. Строение перикарда. Перикард, его строение, полость и синусы перикарда

Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца и перикардиальной сумки

Топография перикарда

Перикард (pericardium) - прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы, постепенно суживающаяся кверху вершина этой полости окружает начальный отдел аорты.

Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum) (рис. 1).

Фиброзный перикард - наружный плотный слой соединительной ткани в области основания сердца, переходящий в адвентицию аорты, лёгочного ствола, верхней и нижней полых вен и лёгочных вен. Фиброзный перикард снизу сращён с сухожильным центром диафрагмы, а спереди соединён с надкостницей грудины грудино-перикардиальными связками (ligg.sternopericardiaca).

Рис. 1. Фиброзный и серозный перикард (схема)

1 фиброзный перикард, 2 - пристеночная пластинка серозного перикарда, 3 - висцеральная пластинка серозного перикарда (эпикард), 4 - полость перикарда. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Серозный перикард имеет две пластинки - пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и висцеральную (lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Пристеночная пластинка переходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного перикарда в адвентицию сосудов. Начальные отделы восходящей аорты и лёгочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость перикарда (cavitas pericardialis), заключённой между пристеночной и висцеральной пластинками. Перикардиальная полость всегда содержит незначительное количество перикардиальной жидкости (liquorpericardii), смачивающей внутренние поверхности серозных листков перикарда и облегчающей их скольжение. В патологических условиях (при туберкулёзе, стрептококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме экссудата значительно возрастает и может достигать 3л. При большом скоплении жидкости происходят серьёзные нарушения сердечного цикла, так как нарушается диастола сердца.

Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межреберий.

Правая и левая медиастинальные части перикарда (pars mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. На этих частях перикарда залегают диафрагмальные нервы (nn.phrenici) и перикардодиафрагмальные сосуды (vasa pericardiacophrenica). Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда - граница между передним и задним средостениями. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся позвоночной части перикарда пищевод оставляет на её поверхности вдавления.

Диафрагмальная поверхность перикарда (pars diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

В местах перехода пристеночной пластинки серозного перикарда в эпикард в перикардиальной полости возле аорты и лёгочного ствола, полых и лёгочных вен образуются дупликатуры серозного перикарда, напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо выраженные углубления - поперечную и косую пазухи перикарда: (рис. 2)

Рис. 2. Пазухи перикарда

1 – нижняя полая вена, 2 – правая нижняя лёгочная вена, 3 – косая пазуха, 4 – правая верхняя лёгочная вена, 5 – верхняя полая вена, 6 – переход серозного перикарда на сосуды, 7 – аорта, 8 – лёгочный ствол, 9 – поперечная пазуха, 10 – левая верхняя лёгочная вена, 11 – левая нижняя лёгочная вена, 12 – серозный перикард, 13 – фиброзный перикард. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. ІII.)

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) (рис.2) расположена в поперечном направлении у основания сердца между артериями, выходящими из желудочков (аорта и лёгочный ствол) и венами, впадающими в предсердия (верхняя полая вена, правая и левая верхние лёгочные вены). Её границы: сверху и спереди - восходящая аорта (aorta ascendens) и лёгочный ствол (truncus pulmonalis), снизу и сзади - верхняя полая вена (v.cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (vv.pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху - перикард и над ним правая лёгочная артерия (a.pulmonalis dextra) и дуга аорты (arcus aortae), снизу - основание сердца (basis cordis). Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце при его ранении. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за неё, приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) (рис.2) расположена между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной (v.cava inferior) и основанием правой нижней лёгочной вены (v.pulmonalis inferior dextra), а сверху - основанием левой нижней лёгочной вены (v.pulmonalis inferior sinistra).

В патологических условиях скопление жидкости под действием силы тяжести прежде всего происходит в нижних отделах перикардиальной полости.

Наибольшее практическое значение из описанных пяти отделов перикарда имеют грудино-рёберная часть и диафрагмальная поверхность перикарда, так как через эти отделы производят проколы для удаления патологического выпота.

Перикард (pericardium) - прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы, постепенно суживающаяся кверху вершина этой полости окружает начальный отдел аорты.

Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum) (рис. 9-39).

Рис. 9-39. Фиброзный и серозный перикард (схема). 1 -

фиброзный перикард, 2 - пристеночная пластинка серозного перикарда, 3 - висцеральная пластинка серозного перикарда (эпикард), 4 - полость перикарда. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Серозный перикард имеет две пластинки - пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и висцеральную {lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Пристеночная пластинка переходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного перикарда в адвентицию сосудов. Начальные отделы восходящей аорты и лёгочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость перикарда {cavitas pericardialis) , заключённой между пристеночной и висцеральной пластинками. Перикар-

диальная полость всегда содержит незначительное количество перикардиальной жидкости {liquor pericardii), смачивающей внутренние поверхности серозных листков перикарда и облегчающей их скольжение. В патологических условиях (при туберкулёзе, стрептококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме экссудата значительно возрастает и может достигать 3 л. При большом скоплении жидкости происходят серьёзные нарушения сердечного цикла, так как нарушается диастола сердца.

Различают следующие части перикарда (рис. 9-40).

Рис. 9-40. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости. 1 - малый внутренностный нерв, 2 - большой внутренностный нерв, 3 - симпатический ствол, 4 - задняя межрёберная артерия, 5 - бронхолёгочные лимфатические узлы, 6 - межрёберный нерв, 7 - непарная вена, 8 - правая верхняя межрёберная вена, 9 - трахея, 10 - плечевое сплетение, 11 - подмышечная артерия, 12 - возвратный гортанный нерв, 13 - подмышечная вена, 14 - блуждающий нерв, 15 - грудные сердечные ветви, 16 - верхняя полая вена, 17 - главный бронх, 18 - внутренние грудные артерия и вена, 19 - лёгочная артерия, 20 - лёгочные вены, 21 - пищевод, 22 - диафрагмальный нерв, 23 - перикардо-диафрагмальные артерия и вены, 24 - перикард, 25 - плечеголовная вена, 26 - артериальная связка, 27 - левая верхняя межрёберная вена, 28 - добавочная полунепарная вена, 29 - задняя межрёберная вена, 30 - грудная аорта, 31 - полунепарная вена, 32 - диафрагма, 33 - передние медиастинальные лимфатические узлы. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. Ill; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)

Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межреберий.

Правая и левая медиастинальные части перикарда (pars mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. На этих частях перикарда залегают диафрагмальные нервы (пп. phrenici) и перикардодиафраг-мальные сосуды (vasa pericardiacophrenica). Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда - граница между передним и задним средостениями. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся

позвоночной части перикарда пищевод оставляет на её поверхности вдавления.

Диафрагмальная поверхность перикарда (pars

diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

В местах перехода пристеночной пластинки серозного перикарда в эпикард в перикарди-альной полости возле аорты и лёгочного ствола, полых и лёгочных вен образуются дупли-катуры серозного перикарда, напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо выраженные углубления - поперечную и косую пазухи перикарда (рис. 9-41).

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus
pericardii) расположена в поперечном направ
лении у основания сердца между артерия
ми, выходящими из желудочков (аорта и
лёгочный ствол) и венами, впадающими в
предсердия (верхняя полая вена, правая и

Рис. 9-41. Пазухи перикарда. 1 - нижняя полая вена, 2 - правая нижняя лёгочная вена, 3 - косая пазуха, 4 - правая верхняя лёгочная вена, 5 - верхняя полая вена, 6 - переход серозного перикарда на сосуды, 7 - аорта, 8 - лёгочный ствол, 9 - поперечная пазуха, 10 - левая верхняя лёгочная вена, 11 - левая нижняя лёгочная вена, 12 - серозный перикард, 13 - фиброзный перикард. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. III.)

левая верхние лёгочные вены). Её границы: сверху и спереди - восходящая аорта (aorta ascendens) и лёгочный ствол (truncus pulmonalis), снизу и сзади - верхняя полая вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (vv. pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху - перикард и над ним правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) и дуга аорты (arcus aortae), снизу - основание сердца {basis cordis). Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце при его ранении. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку- и. осторожно потягивая за неё. приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.

Косая пазуха перикарда . Слабое раздражение рецепторов перикарда вызывает тахикардию и повышение артериального давления. Выключение интерорецепции перикарда новокаином также приводит к повышению артериального давления.

К растяжению наиболее чувствителен наружный листок перикарда, к химическим раздражениям - эпикард. Наибольшая реакция возникает при раздражении перикарда над восходящей аортой и легочным стволом, а также в прикорневых зонах. Рассечение или иссечение наружного листка сердечной сорочки нарушает опорную функцию перикарда и может привести к острому расширению сердца, иногда несовместимому с жизнью.

Лимфатические сосуды образуют в перикарде три лимфатические сети лимфооттока. Капиллярная (начальная) сеть расположена в поверхностном коллагеново-эластическом слое, местами может доходить до мезотелия. С помощью лимфатических сосудов первого порядка она соединена с более крупной лимфатической сетью расположенной на границе эластического и глубокого коллагеново-эластического слоев. Лимфатическими сосудами второго порядка эта сеть соединена с третьей сетью крупных лимфатических сосудов, расположенной в глубоком коллагеново-эластическом слое. Сосуды третьей сети образуют лимфатические сосуды третьего порядка, осуществляющие лимфоотведение в регионарные (медиастинальные) лимфатические узлы.

Диафрагмальные нервы плотно прилежат к боковым поверхностям перикарда. Нижняя стенка перикарда сращена с сухожильным центром и мышечной частью диафрагмы. К 14 годам граница перикарда и взаимоотношения его с органами средостения соответствуют таковым у взрослого.

Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний - грудино-реберный - отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке;
2) нижний - диафрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3) левый и 4) правый боковые - плевральные - отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5) задний - предпозвоночный - отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда

В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха , sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи .

Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда , sinus transversus pericardii . Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем.

Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади - верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу - углублением между левым желудочком сердца и предсердиями.

Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.

Косая пазуха перикарда , sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.

В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Перикард, pericardium представляет собой мешок, в котором расположено сердце (рис. , ; см. рис. ). Он имеет форму косо срезанного конуса с нижним основанием, расположенным на диафрагме, и вершиной, доходящей почти до уровня угла грудины.

В перикарде различают переднюю, грудинно-реберную, часть; задненижнюю, диафрагмальную часть и две боковые – правую и левую – средостенные части.

Грудинно-реберная часть перикарда обращена к передней грудной стенке, от которой отделяется легкими и плеврой, за исключением участка перикарда, прилежащего к телу грудины, хрящам V-VI ребер и межреберьям и к левому участку мечевидного отростка.

Боковые участки грудинно-реберной части перикарда прикрыты правм и левым листками медиастинальной плевры, передние края которой ограничивают два треугольника.

В области верхнего треугольника грудино-реберная часть перикарда отделена от грудины рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой у детей заложена вилочковая железа, thymus (см. «Эндокринные железы», т. II). Уплотненная часть этой клетчатки образует так называемую верхнюю грудино-перикардиальную связку, lig. ster n opericardiacum superius , которая фиксирует переднюю стенку перикарда к задней поверхности рукоятки грудины.

В области нижнего треугольника перикард также отделен от грудины рыхлой клетчаткой, в которой выделяют уплотненную часть – нижнюю грудино-перикардиальную связку, lig. ster n opericardiacum inferius ; она фиксирует к задней поверхности тела грудины нижний участок перикарда.

В диафрагмальной части перикарда различают верхний отдел, участвующий в образовании передней границы заднего средостения, и нижний отдел, покрывающий диафрагму.

Верхний отдел прилегает к пищеводу, грудной аорте и непарной вене, от которых эта часть перикарда отделяется слоем рыхлой соединительной ткани и тонким фасциальным листком.

Нижний отдел диафрагмальной части перикарда, являющийся его основанием, плотно срастается с сухожильным центром диафрагмы; незначительно распространяясь на переднелевые участки ее мышечной части, он соединен с ними рыхлой клетчаткой.

Правая и левая средостенные части перикарда прилегают к медиастинальной плевре; последняя соединена с перикардом посредством рыхлой соединительной ткани и может быть тщательным препарированием отделена. В толще этой рыхлой клетчатки, соединяющей медиастинальную плевру с перикардом, проходят диафрагмальный нерв, n. phrenicus, и сопровождающие его перикардиально-диафрагмальные сосуды, vasa pericardiacophrenica.

Перикард состоит из двух частей: внутренней серозной – серозный перикард, pericardium serosum , и наружной фиброзной – фиброзный перикард, pericardium fibrosum .

Серозный перикард состоит из двух как бы вложенных один в другой серозных мешков – наружного, свободно окружающего сердце, – серозный мешок собственно перикарда, и внутреннего – эпикарда, плотно сращенного с миокардом. Серозный покров перикарда является париетальной пластинкой, lamina parietali s, серозного перикарда, а серозный покров сердца – висцеральной пластинкой (эпикард), lamina visceralis (epicardium) , серозного перикарда.

Фиброзный перикард, который особенно выражен на передней стенке перикарда, фиксируется к диафрагме, стенкам крупных сосудов и через связки – к внутренней поверхности грудины.

Эпикард переходит в перикард на основании сердца, в области впадения крупных сосудов, полых и легочных вен и выхода аорты и легочного ствола (см. рис. , ). Между эпикардом и перикардом имеется щелевидное пространство – перикардиалъная полость, cavitas pericardialis . В полости содержится небольшое количество жидкости, которая смачивает серозные поверхности перикарда, обусловливая во время сердечных сокращений скольжение одной серозной пластинки по другой.

Если после удаления сердца рассматривать перикард изнутри, то крупные сосуды по отношению к перикарду располагаются по его задней стенке по двум линиям – правой, более вертикальной, и левой, несколько наклонной к ней. По правой линии залегают сверху вниз верхняя полая вена, две правые легочные вены и нижняя полая вена, по левой линии – аорта, легочный ствол и две левые легочные вены (см. рис. ).

На месте перехода эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда образуется несколько различных по форме и величине пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая пазухи перикарда.

Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii (см. рис. , ), ограничена сверху перикардом, сзади – верхней полой веной и передней поверхностью предсердий, спереди – аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii (см. рис. ), расположена снизу и позади сердца. Она ограничена спереди покрытой эпикардом задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней, средостенной, частью перикарда, справа – нижней полой веной, слева – легочными венами, покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения (см. «Нервы сердца», т. IV).

Между эпикардом, покрывающим начальную часть аорты (до уровня отхождения от нее плечеголовного ствола), и продолжающейся от него париетальной пластинкой серозного перикарда образуется небольшое выпячивание. На легочном стволе (см. рис. 701) переход эпикарда в указанную париетальную пластинку происходит на уровне артериальной связки, lig. arteriosum (иногда ниже). На верхней полой вене (см. рис. ) этот переход осуществляется ниже места впадения в нее непарной вены, v. azygos. На легочных венах место перехода почти достигает ворот легких. На нижней полой вене переход эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда располагается близко от ее устья.

На заднебоковой стенке левого предсердия, между левой верхней легочной веной и основанием левого предсердия, проходит слева направо складка перикарда, так называемая складка верхней левой полой вены, plica venae cavae sinistrae (существует в эмбриональном периоде), в толще которой залегают косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri (см. рис. ), и нервное сплетение (см. «Нервы сердца», т. IV).

Иннервация : nn. phrenici, vagi и ветви trunci sympathici.

Кровоснабжение : ветви а. thoracica interna – rr. pericardiacophrenici и ветви аа. phrenicae superiores.