Пластика местными тканями чло показания и противопоказания. Реферат: Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу. Местная пластика: встречные треугольные лоскуты
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.
Преимущества пластики местными тканями:
1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.
Недостатки - образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.
Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:
1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).
2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольныхлоскутов по А.А.Лимбергу.
Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.
К простым приемам пластики относятся:
· сближение или разведение краев раныс закрыванием или раскрыванием углов;
· параллельное разведение или сближение краев раны;
· боковоеперемещение (скольжение) краев раны;
Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.
ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ
А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а такжевыдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.
В зоне перемещения происходят следующие изменения:
1.В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.
2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.
3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.
А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:
· отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;
· таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;
· процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.
Углы 30° дают прирост длины 25%;
45°— 50%;
60°° — 75%;
75° — 100%.
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
1. Существование трех групп фигур:
· малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;
· наиболее эффективных (углы 45—90°);
· малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).
2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;
3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;
4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;
5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;
6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.
Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:
1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.
Использование метода Лимберга.
1. Пластика укороченной уздечки губы и языка . Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.
2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.
3. Устранение выворота века.
4. Изменение расположения углов рта.
5. Пластика слюнных и других свищей на лице.
Наиболее типичным осложнением при Z -пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
Показания к применению лоскутов:
· недостаток тканей вокруг дефекта,
· создание контуров поврежденных областей,
· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),
· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.
Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.
Классификация лоскутов.
1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).
2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.
3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.
4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).
5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).
6.По способу применения: одномоментные и двухмоментные.
Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.
Правила формирования лоскутов:
· Соотношение его длины и шириныдолжно быть не менее 3:1.
· Формирование лоскута необходимопроводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.
· Лоскутне должен быть тонким.
· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.
· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
· Лоскут должен иметь ровныекрая, утолщениев областиоснования.
· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.
· Необходимость соблюдения эстетических требований при формированиирубцов на месте забора лоскута.
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей:
· непосредственно прилежащихк дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),
· с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой).
Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).
Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут на двух питающих ножках . Эти лоскуты часто называют мостовидными.
Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета кровоснабжения лоскута.
Лоскуты с аксиальным кровоснабжением (артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.
Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке).
В состав артериализированных лоскутов на лице включаются следующие артерии:
· угловая артерия - лоскут из губно-щечной складки,
· поверхностная височная артерия - лоскут из височной области,
· затылочная артерия - лоскут из затылочной области,
· лобная артерия или ветвь надглазничной артерии - лобный лоскут для пластики носа,
· анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной артерий - лоскуты из носогубных складок,
· круговая артерия и вена рта - пластика губы по Абби.
Приемуществаартериализированных лоскутов:
· Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты (кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения,выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).
· Сохраняется артериальное и венозное магистральное кровоснабжение.
· Сохраняются магистральная иннервация и лимфоснабжение.
· Возможность использования без поверхностного кожного слоя позволяет достигать значительной подвижности лоскута.
Примеры использования:
· устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса),
· пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута путем ротации может привести к перекручиванию питающей ножки и нарушению кровоснабжения.
Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера (имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины, размер которого постепенно увеличивается).
В последние годы все шире используются артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины, шеи, подмышечной области с применением микрохирургической техники.
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.
Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.
Показания к использованию Филатовского стебля:
· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;
· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;
· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;
· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
· большие дефекты неба;
· дефекты пищевода в шейном отделе;
· дефекты в результате отрыва подбородка.
По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).
Различают три вида филатовского стебля:
1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).
2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.
3.Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).
Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные - операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.
1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля .
Требования к зоне выкраивания стебля:
· отсутствие рубцов в месте образования стебля;
· запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку;
· рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота.
Формирование филатовского стебля.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении).
Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.
Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные наформировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты.
Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала.
Тренировка сосудистой системы стебля.
Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования.
Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов;
2)хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его);
3)биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 - 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведениепоследующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели.
Отсечение ножки филатовского стебля.
Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости от места выкраивания стебля и расположения дефекта. Для большего удобства и предупреждения травмирования стебля создают различные гипсовые повязки, поддерживающие руку.
Этап распластывания стебля производится после полного переноса стебля к краям дефекта и включает не только распластывание стебля, но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.
Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля.
1-ая стадия - реактивных изменений, длится 8-30 дней.
Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. К 8 дню между сосудами ножек возникают коллатеральные связи и образуется густая атипичная сосудистая сеть. К 18 дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля.
2 стадия - компенсации кровообращения, длится с 30-го дня до 8-10 месяцев.
В этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых» сосудов и новой атипической сети.
3 стадия - ограничения кровоснабжения стебля.
Увеличивается разность температур между отдельными участками стебля, что связано с явлениями рубцевания, где температура снижается. В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел обладает более выраженными компенсаторными возможностями.
Восстановление чувствительности пересаженного стебля происходит через 1-1,5 месяца от периферии стебля к центру в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года.
Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову.
1. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10х24 см.
2. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут.
3. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского стебля в области корня носа.
4. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа.
5. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа.
6. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем производят подшиваниесформированного носа.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.
· Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;
· Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);
· Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;
· Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;
· Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);
· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.
Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.
Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.
Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).
Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материаломдля данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.
Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.
Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.
Преимущества использования хряща:
· легко обрабатывается ножом,
· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,
· слабая активность обменных процессов в хряще,
· устойчивость к инфекции.
Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.
Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.
В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.
При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
Этапы аутопластики.
1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.
2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.
3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.
4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.
При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:
1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;
2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
3. Дополнительная травма больному.
В качестве материала для аллопластики применяют:
· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С ивысушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;
· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;
· брефокость - материал, полученный от абортов;
· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.
Недостатки аллопластики:
· развитие воспалительных процессов;
· образование ложного сустава;
· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.
Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.
Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов . Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
Местно-пластические операции являются одним из наиболее старых и проверенных методов реконструктивной хирургии и предполагают использование в процессе вмешательства тканей, позаимствованных непосредственно около имеющегося дефекта. Данная тактика имеет свои очевидные преимущества. Во-первых, донорский материал здесь характеризуется максимально возможной однородностью с восстанавливаемым участком по своей фактуре и цвету. Во-вторых, сохраняется иннервация и тонус, и, наконец, в-третьих, при необходимости в трансплантат включаются мышцы и слизистая оболочки без риска отторжения пересаживаемых комбинированных тканей.
Показанием к проведению местно-пластических операций служит наличие небольших по площади дефектов на лице, при которых стоит вопрос о достижении наилучшего эстетического эффекта.
Все хирургические вмешательства такого рода делят на иссечение тканей (рубца) и их сближение, рассечение и раздвигание в стороны тканей (свободная пересадка кожи, вшивание стебля, а также так называемый встречный обмен тканей (включая пластику лоскутами различной формы, на питающей ножке (ножках)). Растяжение тканей, сокращение и перемещение наблюдаются при любом названном виде пластики одновременно, однако при первом варианте в большей степени выражено растяжение, при втором - сокращение, при встречном обмене на первый план выходит перемещение тканей. На практике чаще всего пользуются последним подходом, так как в нём присутствуют все основные элементы местно-пластических операций.
Основная разновидность встречного обмена тканей - это обмен лоскутами, имеющими форму равнобедренного треугольника (при их перемещении совпадает длина краёв раны). Выкраивание лоскутов другой формы чревато образованием раневых поверхностей, которые врачам приходится закрывать, ушивая при этом кожные покровы с большим натяжением. В некоторых случаях такую рану и вовсе зашить «на себя» не представляется возможным.
Ведущим процессом при встречном обмене тканей является перемещение, и, по сути, учитывать нужно только его, сокращение и растяжение играют сугубо роль поправки, их пределы совсем не велики и зависят от наличия эластических волокон в коже. В этой связи перед выполнением операции следует со скрупулёзной точностью учесть запасы тканей вблизи дефекта и их боковую подвижность.
Для пластики встречными лоскутами треугольной формы проводят три разреза: один из них срединный, два другие - боковые. Для физиологического правильного натяжения тканей все они должны быть одинаковой длины. Если все концы данной фигуры соединить между собой линиями, получится ромб, имеющий две диагонали: короткую (срединный разрез) и длинную, соединяющую отдельные его точки в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии.
Пластику местными тканями производят, например, при укороченной уздечке губы или языка (обмен встречными лоскутами треугольной формы по методике А. А. Лимберга), для устранения патологических складок и рубцовых тяжей слизистой преддверия рта, микростомы (метод Васильева, Евдокимова). Отдельные приёмы местно-пластических операций применяют при гингивопластике, при коррекции дефектов губы и приротовой области (утолщённые губы, двойная губа, отвисшая нижняя губа).
31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, которая окружает дефект.
Задачами пластики местными тканями являются:
Правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;
Сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).
Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:
Отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;
Проведение дополнительно продолженных разрезов;
Проведение расслабляющих разрезов.
Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указанные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометрическую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представлены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомическими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пластических операций.
Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б - П-образный;
в - П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г - непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е - пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.
а ~ б //в
Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в -двойной хирургический.
Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.
Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).
Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).
При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:
Размятые края раны следует иссекать экономно;
Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на одном уровне;
В перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;
Проводят тщательный гемостаз раны;
Швы на рану накладывают без натяжения;
Необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.
В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.
Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.
Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим показаниям:
Для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);
Для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах - полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);
Для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).
Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперационном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).
Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза.
При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° - прирост ткани на 50%, в 60°х60° - примерно на 75%, в 75°х75° - удлинение примерно на 100%.
При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° - удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90° - на 73% (на стороне большого лоскута - на 18%, а малого - на 55%).
Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),
по С. Sedillot (в).
Рис. 31.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).
Рис. 31.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.
Рис. 31.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.
Рис. 31.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).
Рис. 31.2.11. Внешний вид больной на этапах пластически верхней губы по R. Abbe (а, б)
и через 7 дней после операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.
Рис. 31.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).
Рис. 31.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г-этапы операции).
Рис. 31.2.14. Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву (а, б, в - этапы операции).
Рис. 31.2.15. Схема операции при Рис. 31.2.16. Пластика угла глаза
двойной губе. по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.
Рис. 31.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.
Рис. 31.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).
Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоскуты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, удлинение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).
Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и используется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).
Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до настоящего времени не утратили своего значения. На рис. 31.2.6 - 31.2.23 приведены наиболее частые варианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации.
Рис. 31.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.
Рис. 31.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).
Рис. 31.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (a), по J. Fricke (б).
Рис. 31.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) илба (б).
В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы {рис. 31.2.7). Мобилизуют образованные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.
Для обеспечения успеха пластических операций на коже необходимо учитывать ее жизнеспособность и пластические свойства.
Пластичность ткани - это способность ее при пересадке входить в органическую связь с тканями материнской почвы, со временем перестраиваться под влиянием функции, уподобляясь ранее поврежденным тканям, которые они заменили. Пластические операции в условиях случайной инфицированной раны требуют тщательного учета показаний и выбора подходящего метода кожной пластики. Как всякому методу хирургического вмешательства, так и методу кожной аутопластики можно предъявить следующие основные требования: метод должен быть наиболее эффективным в функциональном и косметическом отношении, способ пластики должен быть простым, не травматичным. Залогом успеха пластической операции является ее правильное планирование.
Показания к первичной пластике должны ставиться широко - всякий дефект мягких тканей лица должен быть устранен возможно в более ранние сроки после травмы и в первые часы после обращения больного в лечебное учреждение.
Противопоказаниями к первичной пластике являются только общее тяжелое состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая хирургической обработкой и пластической операцией, может стать причиной возникновения ряда тяжелых осложнений, а также наличие резко выраженного воспаления в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей.
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области определяются в первую очередь анатомическим строением лица. Наличие эпителиальной дупликатуры кожи и слизистой оболочки почти на всех его участках, тонкостенность и малослойность опорных тканей благоприятно влияют на течение раневого процесса. Принятый за основу метод хирургической обработки ран на туловище и конечностях широкое рассечение и иссечение в челюстно-лицевой области не применим.
Первичную хирургическую обработку ран лица проводят одномоментно и радикально в операционных в строго асептических условиях, с соответствующей обработкой рук хирурга и операционного поля. Загрязненные, покрытые фиброзным налетом раны промывают антисептическим раствором для удаления с их поверхности всех загрязненных частиц. Иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани и выравнивают неровные, зазубренные края раны, останавливают кровотечение.
Широкое препарирование, проводимое в одном слое, увеличивает подвижность краев раневого дефекта. При недостаточной подвижности образованных лоскутов нанесение дополнительных, разрезов, произведенных перпендикулярно краям раны, способствует образованию кожных и слизистых лоскутов на широких ножках, пластические свойства которых очень велики.
Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются наложением первичного глухого шва. Сопоставление краев раны перед наложением швов должно быть точным, не вызывать асимметрии лица или отдельного органа. При глубоких повреждениях во избежание образования свободного пространства под кожными швами подкожную клетчатку ушивают погружными кетгутовыми щвами. Подкожные кетгутовые швы приводят края раны в соприкосновение, предупреждают подвертывание краев раны и образование втянутых некрасивых рубцов. Только после этого на кожу накладывают швы.
Швы накладывают не реже 3-4мм друг от друга и не дальше 1-1,5мм от краев раны. Для выяснения размеров истинного дефекта тканей следует сопоставить края раны, поддерживая их за клетчатку. Натяжение тканей и несовпадение приведенных в сближение краев раны дает представление об истинной потере тканей.
К пластическим операциям с использованием лоскутов на ножках, кожных трансплантатов из отдаленных участков тела следует приступать только в тех случаях, когда из-за обширности дефекта использование местных тканей является недостаточным.
После первичной хирургической обработки раны производится закрытие дефектов одним из следующих способов: пластикой местными тканями, свободной пересадкой кожи, пластикой лоскутом на ножке, из близлежащих тканей и «острым» филатовским стеблем.
Наиболее простым и результативным методом является пластика местными тканями. Пластика местными тканями выгодно отличается от других способов одноэтапностью и возможным использованием тканей в непосредственной близости к дефекту.
Пластика местными тканями может быть использована при локализации ран в области лба, губ, щек, носа и подбородка. Она применяется при ранах значительных размеров по длине, но с небольшим дефектом тканей, а также может быть использована при обширных дефектах тканей нижней губы.
Пластика дефектов губ местными тканями .
При свежих дефектах губ пластическими операциями легко восстанавливается непрерывность красной каймы и целостность кожи. Еще в 1908 В.Д. Покотило писал, что нет двух одинаковых больных, как не бывает двух одинаковых операций. Возможность применения нескольких способов операций особенно часто встречается при повреждениях нижней губы.
Одним из наиболее эффективных способов устранения поверхностных дефектов красной каймы нижней губы является образование двух подвижных лоскутов красной каймы из сохранившейся части губы. Для этого производят дополнительные разрезы с обеих сторон, кнаружи от дефекта по нижней и верхней его границе. Нижний разрез проходит по границе, кожи со слизистой оболочкой, верхний - по границе красной каймы со слизистой оболочкой полости рта. Длина разрезов равняется половине длины дефекта с прибавлением на сократимость слизистой оболочки по 2-3мм с каждой стороны. Лоскуты берут на держалку и отделяют. Под ними производится тщательный гемостаз. Отпрепарированные лоскуты сдвигают к середине раны и сшивают между собой и со слизистой оболочкой нижней губы кетгутовыми швами. Этот способ мало травматичен и дает хорошие косметические результаты.
Следует отметить, что отечность тканей нижней губы не является противопоказанием к пластическому закрытию дефекта. При глубоких дефектах тканей нижней губы с повреждением клетчатки подслизистого слоя и сохранением целости внутренней поверхности слизистой оболочки приходится прибегать к клиновидному иссечению последней на уровне дефекта, вершиной книзу, иначе при сшивании краев раны веповрежденная слизистая оболочка со стороны полости рта образует складку
Швы следует накладывать, начиная со слизистой оболочки внутренней поверхности губы, аккуратно, послойно, без натяжения, сшивая постепенно все слои тканей. Круговую мышцу рта широко отслаивают и сшивают кетгутом во всю толщу во избежание прорезывания швов.
Первый шов лучше накладывать на границу красной каймы для сохранения ее непрерывности. При неравномерном наложении швов на клетчатку и кожу линия красной каймы может быть смещена, что значительно снизит эффект операции.
Подкожную клетчатку нижней губы сшивают на всем протяжении раны тонким кетгутом, на кожу накладывают швы.
При сохранении целости окружающих рану тканей дефекты могут быть Устранены перестановкой треугольных лоскутов по методу А. А. Лимберга на красной кайме или коже нижней губы.
Пластика дефектов носа местными тканями .
Восстановление формы и функции поврежденного носа местными тканями возможно только в случае небольших дефектов или при травме его без потери тканей.
Подшивание на место оторванных частей носа (чаще всего его кончика) производится в различные сроки после травмы. На время подготовки больного к операции принесенный кусочек помещяют в раствор Рингера-Локка с добавлением антибиотика. Перед подшиванием на место отделенной части носа края раны выравнивают только в тех случаях, когда они зазубрены или мало жизнеспособны.
Приживление отделенных частей носа нередко сопровождается осложнениями. У ряда больных уже на следующий день после операции отмечается нарушение кровообращения в подшитой части носа. Появляется цианоз, ткани наощупь холоднее остальных тканей носа, видна их граница со здоровой кожей.
В последующие дни подшитая часть носа темнеет, отторгается. Если подшитая часть носа отторгается целиком, то дефект закрывается одним из способов кожной пластики, в зависимости от размеров раневой поверхности. При обширных дефектах показана пластика лоскутом на ножке или филатовским стеблем.
В тех случаях, когда происходит неполное отделение поврежденных частей носа и они остаются висеть на различных по ширине ножках (от 5 до 15мм), приживление их после наложения швов наступает без каких-либо осложнений.
К пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.
Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после отслойки их. Такое вмешательство бывает необходимо после удаления небольших образований с покрывающей их кожей (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожножировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации краев кожной раны с целью их сближения путем отслойки можно прибегнуть к расслабляющим разрезам. Последние следует всегда делать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть различны. Чем чаще и длинее они сделаны, тем больше растянется кожа (рис. 10).
Однако следует указать, что на лице к такому приему прибегать приходится редко, ибо остающиеся следы от насечек и разрезов значительно снижают косметический эффект. Кроме того, сильное растяжение лоскута грозит его жизнеспособности.
При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский, который в своей замечательной книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1869) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.
Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.
Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных сторон четырехугольника. После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных углов его. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта, отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают.
Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов но сторонам дефекта.
Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.
Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.
В книге Ю. К. Шимановского имеется много схематических таблиц, на которых изображены всевозможные дефекты кожи и методы их устранения. Мы приводим рисунки наиболее часто встречающихся фигур дефекта, взятые из книги Ю. К. Шимановского (рис. 11а, 11б).
Как Ю. К. Шимановский, так впоследствии Омбредан (Ombredan), Иозеф и др. нередко прибегали к перестановке лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута другим вместе с находящейся на нем частью органа (Иозеф, рис. 12).
Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения наружного угла глаза.
А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты.
Метод перестановки встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу дает возможность использовать как пластический материал рубцовую кожу и также закрывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.
Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому (рис. 13).
Величина угла, под которым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым сделаны боковые разрезы, тем значительнее перемещение тканей, т. е. тем больше увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Разумеется, до перестановки лоскуты должны быть отпрепарованы на всем их протяжении.
А. А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лоскуты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что они также малоэффективны.
Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, т. е. лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза (рис. 14).
При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым - на подвижной коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.
Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.
А. А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает примерные соотношения прироста длины при разных углах (см. таблицу).
Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта (рис. 15), бровей, Рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов (пальцев, колена и др.).
При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько встречных треугольных лоскутов (рис. 16).
В своей книге «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела» А. А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и подробно описал методы применения этих треугольников.
